Temporální arteriitida jako příčina mozkové smrti

V naší kasuistice bychom chtěli ukázat případ 65letého pacienta, který zemřel na komplikace spojené s pozdně diagnostikovanou obrovskobuněčnou temporální arteriitidou. Onemocnění vedlo pak ve svém konečném důsledku k mozkové smrti.

Z osobní anamnézy

Pacient byl sledován praktickým lékařem a kardiology pro povšechnou aterosklerózu, ischemickou chorobu srdeční, dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Z ostatních sledovaných chorob byla přítomna divertikulóza tlustého střeva a polynodózní struma.

Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně.

Ostatní anamnestické údaje nejsou známy.

Průběh onemocnění

Pětašedesátiletý pacient pravidelně docházel na kontroly k praktickému lékaři a ošetřujícímu kardiologovi z důvodu ischemické choroby srdeční. Na jaře 2009 si pacient začal stěžovat na bolesti hlavy, praktickým lékařem byla zjištěna zvýšená sedimentace. Stav byl uzavřen jako bolesti hlavy v rámci vertebrogenního algického syndromu.

Byla ordinována nesteroidní antirevmatika, po jejichž užívání bolest zpočátku mírně ustoupila, ale později se znovu objevila. Stav pacienta, a tedy i bolesti hlavy začaly postupně progredovat, bolest hlavy po léčbě nesteroidními antirevmatiky neustupovala, byla stále přítomna. Na podzim 2009 se k bolestem hlavy přidala jednostranná slepota.

Pacient byl odeslán na oční kliniku. Zde bylo při vyšetření pacienta vysloveno podezření na obrovskobuněčnou temporální arteriitidu. Byla provedena biopsie, která tuto diagnózu potvrdila. Na základě těchto nálezů byla zahájena terapie kortikoidy, avšak během léčby došlo k rychlému zhoršení stavu vědomí až do kómatu. Pacient byl zaintubován, bylo provedeno CT mozku (obr. 1 a 2) a angiografické vyšetření, které odhalilo známky mozkové smrti. Dále byly nalezeny masivní stenózující změny na všech tepnách extrai intracerebrálně a trombóza arteria basillaris (obr. 3).

Diskuse

Bolest hlavy patří mezi velmi časté stesky pacientů. Ve většině případů jde opravdu o bolest způsobenou vertebrogenním algickým syndromem. Pokud bolest hlavy přetrvává déle než dva měsíce, měl by být pacient podrobněji vyšetřen.

Temporální arteriitida se řadí mezi méně časté příčiny bolestí hlavy. Postihuje dvakrát častěji ženy. Mezi diagnostická kritéria patří: a) věk na začátku 50 let,

b) bolest hlavy (nová, nový typ bolesti),

c) abnormalita temporální arterie (palpační citlivost, snížená pulsace),

d) zvýšená sedimentace erytrocytů (> 50 mm/h), e) abnormální biopsie (vaskulitida, převaha infiltrace polymorfonukleárními buňkami nebo granulomatózní zánět, obvykle s mnohojadernými obrovskými buňkami).

Při přítomnosti tří a více kritérií dosahuje senzitivita 93,5 % a specificita 91,2 %.

Poměrně častým příznakem je vznik slepoty, který bývá náhlý, nebolestivý a nevratný. Dalšími příznaky mohou být bolest při žvýkání či ztráta chuti. Tyto obtíže musejí trvat nejméně dva měsíce. Jestliže má pacient tyto příznaky, měla by být provedena biopsie temporální arterie, neboť jako jediná přináší diagnostický průkaz arteriitidy. Avšak je nutné akceptovat i to, že:

1) negativní biopsie nevylučuje zánětlivý proces (třetina odběrů je negativních, jde o segmentární proces),

2) jde o invazivní postup v oblasti hlavy.

Mezi další možná vyšetření při podezření na temporální arteriitidu patří fyzikální vyšetření stavu velkých cév aortálního oblouku (palpace, šelesty, TK na obou pažích apod.) a angiografie (a. temporalis, cév oblouku).

Na diagnózu temporální arteriitidy bychom měli vždy myslet, pokud se bolesti hlavy u pacienta vyskytují déle než dva měsíce a předtím nebyly přítomny, nebo se charakter bolestí změnil. Dále je nutné vzít tuto diagnózu v úvahu u pacientů, kteří jsou starší než 50 let, mají zvýšenou sedimentaci, dále pak oční projevy a bolestivý průběh a. temporalis superficialis. V úvahu musíme vzít i možnost jiných arteriitid, např. polyarteriitis nodosa či Takayasuovu arteriitidu. Prognóza temporální arteriitidy při včasné diagnóze je velmi dobrá. Je však nutno vždy na tuto chorobu myslet.

V případě našeho pacienta nebylo provedeno RTG vyšetření krční páteře ani CT mozku. CT mozku byla provedena až poté, co pacient upadl do kómatu. Nepodařilo se nám zjistit, zda pacient tato vyšetření odmítl, nebo z jakého důvodu nebyla provedena, proč nebyl v rámci bolestí hlavy vyšetřen neurologem. Biopsie tepny byla provedena ihned poté, co byl pacient vyšetřen na oční klinice, avšak rozsah arteriitidy (v době diagnózy byly již postiženy všechny mozkové tepny) byl již natolik difuzní, že ani urgentní terapie kortikoidy nezvrátila fatální konec. Potvrdila to i nekropsie mozkových tepen, kde byly i post mortem (obr. 4 a 5) nalezeny obrovské buňky (ty za normálních okolností velmi rychle mizejí po prvním pulsu kortikoterapie). Otázkou do diskuse je, zda by fatální konec zvrátila časnější diagnóza, neboť v případě našeho pacienta choroba trvala maximálně pět měsíců (na bolesti hlavy si pacient začal stěžovat na jaře, smrt pacienta nastala v říjnu), dle mikroskopického nálezu zánět postihl všechny mozkové tepny, a vedl tak k úplné okluzi.

Závěr

Naše kasuistika chce ukázat, že i jinak dobře léčitelná temporální arteriitida může způsobit smrt pacienta, není li včas diagnostikována. Proto je nutné na tuto jinak celkem vzácnou chorobu myslet a v případě podezření je nutné pacienta odeslat na specializované pracoviště.