Volá Londýn…

V Londýně (obr. 1) se konal před 63 lety – v roce 1952 – vůbec první oficiální výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC). Nepodařilo se mi v análech dohledat, kolik kardiologů se ho tehdy zúčastnilo. Já jsem se tohoto kongresu nezúčastnil, bylo mi tehdy pět let. Do Velké Británie se výroční kongres ESC vrátil znovu až v roce 1996, a to nikoliv do Londýna, kde v té době nebylo dostatečně velké kongresové centrum, ale do středoanglického průmyslového města Birminghamu. Tohoto kongresu jsem se již zúčastnil a dodnes na něj nemohu zapomenout. V Birminghamu sice bylo dostatečně velké kongresové centrum, ale chyběla hotelová ubytovací kapacita pro tehdejších 15 000 účastníků. A tak byli kardiologové z celého světa ubytováni po celé střední Anglii. Já s několika dalšími českými kardiology v hotelu Hatherton Country House, což představovalo ráno i večer asi hodinu a půl jízdy kongresovým „shuttle“ autobusem, který nás rozvážel po podobných venkovských hotýlcích. Ráno jsme pravidelně přijížděli na přednášky pozdě a večer se nebylo možné zúčastnit ani firemních sympozií, ani jít s přáteli na večeři.

 

V Londýně byla v roce 2000 v oblasti bývalých královských doků severně od řeky Temže otevřena první část nového výstavního a konferenčního centra ExCeL (Exhibition Center London). V roce 2010 pak byla ukončena druhá etapa výstavby a vzniklo ICC (International Convention Center, obr. 2). Kongresové centrum je ohromné (s celkovou plochou 44 546 m²), lineárně uspořádané, a proto velmi přehledné. Celý prostor je bez jakýchkoliv sloupů, jeho středem se táhne centrální boulevard s malými restauracemi, stravovacími stánky a informačními body (obr. 3), po stranách jsou oběma směry velmi variabilně nastavitelné prostory, které je možno využít jako přednáškové sály, prostory pro doprovodnou výstavu apod. V roce 2012, kdy Londýn hostil letní olympijské hry, byly prostory ExCeL rozděleny na šest sportovišť, ve kterých se konaly olympijské soutěže v šermu, boxu, judu, zápasu, taekwondu, ve vzpírání a ve stolním tenisu. V prosinci 2014 se zde konala soutěž Miss World. Zatím největší akci však kongresové centrum ExCeL zažilo až letos na přelomu srpna a září, kdy se po 63 letech do Londýna opět vrátila v současnosti největší a nejvýznamnější kardiologická událost – výroční kongres ESC (obr. 4).

 

Nejprve něco z oficiální statistiky. Výročního kongresu ESC 2015 v Londýně se zúčastnilo rekordních 32 700 účastníků, kteří měli možnost vybírat si z několika set přednáškových bloků v nejrůznějších formátech tematicky rozdělených do přednáškových sálů, které tvořily vesnice (villages) věnované určité problematice (např. kardiovaskulární prevenci, invazivní kardiologii, srdečnímu selhání, elektrofyziologii, hypertenzi apod). To je systém, který se v posledních letech na evropských kardiologických kongresech osvědčil, protože šetří zájemcům o určitou problematiku běhání po kongresovém centru z jednoho konce na druhý.

Nejprestižnějšími částmi odborného programu každého velkého mezinárodního medicínského kongresu se staly sekce Hot Lines, ve kterých se poprvé prezentují výsledky nově ukončených klinických studií. Mám pocit, že organizátoři každého kongresu chtějí mít takovýchto sekcí a v nich prezentovaných klinických studií co nejvíce, protože to dodává kongresu na váze a na významu. Na kongresu ESC 2015 v Londýně bylo šest sekcí klinických Hot Lines a byly v nich prezentovány výsledky celkem 28 klinických studií. Navíc bylo prezentováno 18 studií označovaných jako tzv. clinical trial updates a data z 20 registrů. Na první pohled velmi úctyhodná čísla. Nemohu se ale zbavit dojmu, že kvůli kvantitě trpí kvalita. Přelomových, opravdu důležitých klinických studií, jejichž výsledky následně vedou ke změně doporučených postupů, samozřejmě nejsou desítky. Objeví se jednou za čas. Na kongresu ESC v Londýně nebyla podle mého názoru taková studie žádná. A tak jsou prezentovány studie méně významné, menší, stále častěji věnované jen nějaké technologické inovaci. A jejich výsledky jsou vesměs neutrální, nebo dokonce negativní. Vyslechl jsem všechny sekce Hot Lines, o tom, co mě v nich zaujalo, referuji níže. Jinak se programem kongresu jako červená nit vinula stále ještě sdělení věnovaná novým perorálním antikoagulanciím a pochopitelně i nové třídě hypolipidemik – inhibitorům PCSK9 (propotein convertase subtilisin/kexin type 9), z nichž první dva přípravky monoklonálních protilátek byly letos registrovány lékovými regulačními orgány v USA i v Evropě – evolocumab (přípravek Repatha^® firmy Amgen) a alirocumab (přípravek Praluent^® firmy Sanofi/Regeneron).

 

Kardiovaskulární bezpečnost nových perorálních antidiabetik

Dobrá kontrola glykémie u nemocných s diabetes mellitus 2. typu významně snižuje výskyt diabetických mikrovaskulárních komplikací. V posledních letech byla vyvinuta a postupně se dostává na trh celá řada nových antidiabetických přípravků, především (ale nejenom) ovlivňujících inkretinový systém. Poté, co se před několika lety ukázalo, že rosiglitazon sice účinně snižuje glykémii, ale významně zvyšuje výskyt kardiovaskulárních příhod, byl rosiglitazon stažen z trhu a v reakci na to americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA – Food and Drug Administration) vydala v roce 2008 doporučení, které vyžaduje, aby u každého nového antidiabetika byl prokázán nejenom jeho hypoglykemizující účinek, ale také to, že jeho podávání není spojeno s klinicky významným vzestupem rizika kardiovaskulárních příhod. K tomuto doporučení se později přidala i Evropská léková agentura (EMA). Inhibitory enzymu dipeptidyl-peptidázy 4 (DPP-4) prodlužují účinek inkretinových hormonů včetně glucagon-like peptidu 1 (GLP-1) tím, že inhibují jejich štěpení a tímto mechanismem snižují účinně jak glykémii, tak i koncentraci glykovaného hemoglobinu. Dvě klinické studie se dvěma různými inhibitory DPP-4, které byly podle výše zmíněného doporučení FDA zaměřeny na kardiovaskulární bezpečnost, sice neprokázaly ani vzestup, ani pokles výskytu kardiovaskulárních příhod, ale vzbudily bezpečnostní obavy z vyššího výskytu srdečního selhání. Saxagliptin ve studii SAVOR-TIMI 53 ukázal neočekávaný statisticky významný vzestup počtu hospitalizací pro srdeční selhání (o 27 %) a alogliptin ve studii EXAMINE ukázal statisticky nevýznamný numerický nárůst počtu hospitalizací pro srdeční selhání (o 19 %), obojí proti placebu. Klinická studie TECOS hodnotila kardiovaskulární bezpečnost jiného inhibitoru DPP – sitagliptinu (Januvia^®) – u takřka 15 000 nemocných s DM 2. typu a s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním. Byla uspořádána tak, aby prokázala, že z hlediska kardiovaskulární bezpečnosti je sitagliptin non-inferiorní proti placebu. Primárním ukazatelem kardiovaskulární bezpečnosti byl součet výskytu kardiovaskulárních úmrtí, nefatálních infarktů myokardu, mozkových cévních příhod a hospitalizací pro nestabilní anginu pectoris. Výsledky této studie byly prezentovány v červnu letošního roku na kongresu Americké diabetologické asociace (ADA) a byly již publikovány v prestižním New England Journal of Medicine. Studie prokázala, že sitagliptin nezvyšuje riziko vzniku nežádoucích kardiovaskulárních příhod včetně hospitalizací pro srdeční selhání ani riziko vzniku žádné jiné nežádoucí příhody (akutní pankreatitidy nebo karcinomu pankreatu). Na kongresu ESC v Londýně byla v sekci Hot Lines prezentována vyčerpávající analýza výsledků studie TECOS specificky ve vztahu k srdečnímu selhání. Jak již bylo řečeno výše, v hlavní publikaci byl počet hospitalizací pro srdeční selhání úplně stejný při užívání sitagliptinu a placeba (HR = 1,00; 99% CI = 0,83–1,20; p = 0,98). To, co bylo v Londýně prezentováno navíc, byla analýza podskupiny nemocných, kteří měli v anamnéze srdeční selhání již při vstupu do studie. Ani u této mimořádně rizikové subpopulace nebyl při podávání sitagliptinu ve srovnání s placebem zaznamenán vyšší počet hospitalizací pro srdeční selhání. Je to dokladem toho, že podávání sitagliptinu je u diabetiků bezpečné, dokonce i když mají v anamnéze srdeční selhání, a proto by sitagliptin měl být preferovaným inhibitorem DPP-4.

Naprosto podobná byla situace se studií ELIXA, která hodnotila kardiovaskulární bezpečnost injekčního agonisty glucagon-like peptidu (GLP-1) lixisenatidu u více než 6 000 vysoce rizikových diabetiků 2. typu, kteří prodělali v předchozích šesti měsících infarkt myokardu. Primární sledovaný bezpečnostní ukazatel byl naprosto stejný jako ve výše zmíněné studii TECOS. Hlavní výsledky i této studie již byly prezentovány před několika měsíci na letošním kongresu ADA a prokázaly kardiovaskulární bezpečnost lixisenatidu (proti placebu: HR = 1,02; 95% CI = 0,89–1,17; ns.). Výskyt hospitalizací pro srdeční selhání byl v obou skupinách také podobný (HR = 0,96), opět dokonce i u podskupiny nemocných, kteří již měli srdeční selhání v anamnéze (HR = 0,97). Na základě uvedených výsledků byl učiněn závěr, že i lixisenatid má vynikající kardiovaskulární bezpečnost, dokonce i u nemocných s mimořádně vysokým kardiovaskulárním rizikem, jako jsou nemocní po prodělaném infarktu myokardu a s anamnézou srdečního selhání.

V diskusi k dodatečným analýzám obou studií bylo konstatováno, že do studií kardiovaskulární bezpečnosti nových antidiabetik, jež byly již ukončeny nebo které probíhají, bylo zařazeno více než 150 000 nemocných. Byly vysloveny obavy, že výsledek non-inferiority proti placebu (v kardiovaskulární bezpečnosti) je často interpretován jako chybění účinnosti, a zejména mezi nespecialisty to vede ke skepsi vůči léčbě diabetu a k nutnosti kontrolovat glykémii. Opakovaně zazněly pochyby, zda provádění takovýchto non-inferiorních studií, které jsou vynuceny doporučením FDA, není plýtváním penězi, jež by mohly být vynaloženy účelněji např. na skutečné zlepšení péče o pacienty s diabetem. To, že se dosud neprokázal kardiovaskulární prospěch z léčby novými antidiabetiky, není žádné překvapení. Diabetes je chronické onemocnění a průměrná doba sledování nemocných v klinických studiích je maximálně několik let (např. ve studii EXAMINE něco málo přes dva roky). Z často citované a dnes již klasické studie UKPDS přitom víme, že prospěch v podobě poklesu výskytu infarktů myokardu se u diabetiků 2. typu podařilo detekovat až po více než deseti letech intenzivní kontroly glukózového metabolismu.

 

Co je nového v oblasti blokátorů mineralokortikoidních receptorů?

Před několika lety jsme zažili renesanci tehdy jediného existujícího blokátoru mineralokortikoidních receptorů (MRA, mineralocorticoid receptor antagonists) spironolactonu v léčbě chronického srdečního selhání. Na základě výsledků studie RALES II spironolacton v malých dávkách nejprve vstoupil do léčby pokročilého systolického srdečního selhání (NYHA III–IV), výsledky pozdějších studií EPHESUS a EMPHASIS-HF s novějším a specifickým MRA eplerenonem pak rozšířily indikaci blokátorů mineralokortikoidních receptorů na všechny nemocné s chronickým systolickým srdečním selháním, kteří zůstávají symptomatičtí (NYHA II a více) při léčbě léky první volby (diuretika, inhibitory ACE nebo sartany a beta-blokátory). Londýnský kongres přinesl v této oblasti další informace.

Studie ALBATROS (Early aldosterone blockade in acute myocardial infarction) zkoumala možný prospěch blokády aldosteronových receptorů časně po vzniku akutního infarktu myokardu. Do studie bylo zařazeno 1 603 nemocných se STEMI (ST segment elevated myocardial infarction, akutní infarkt myokardu s elevací úseků ST) nebo s vysokorizikovým NSTEMI (STEMI bez elevací úseků ST), kteří byli do 72 hodin od vzniku potíží randomizováni buď k přidání MRA, nebo placeba ke standardní léčbě. U nemocných, kteří byli randomizováni k podávání MRA, byla léčba zahájena úvodním bolusem 200 mg kanreonátu draselného intravenózně (i.v.) a dále se pokračovalo podáváním spironolactonu v denní dávce 25 mg po dobu 6 měsíců. Primárním sledovaným klinickým ukazatelem byl součet úmrtí, resuscitovaných srdečních zástav, závažných komorových arytmií, indikací k implantaci kardioverteru-defi brilátoru (ICD) třídy IA a epizod nově vzniklého nebo akutně zhoršeného srdečního selhání. Výskyt tohoto primárního kombinovaného klinického ukazatele byl u obou skupin podobný (HR = 0,97; 95% CI = 0,73–1,28; p = 0,81). Mortalita se také významně nelišila (HR = 0,65; 95% CI = 0,30–1,38; p = 0,26) ani nebyl nalezen rozdíl ve výskytu kteréhokoli ze sekundárních sledovaných arytmických ukazatelů. Užívání MRA vedlo k významnému nárůstu hyperkalémie (3,0 % vs. 0,2 %). Při podskupinové analýze byla zjištěna významná interakce mezi typem IM a použitou léčbou. Mortalita byla nižší u nemocných se STEMI (n = 1 244), kteří užívali spironolacton, než u těch, kteří užívali placebo (HR = 0,20; 95% CI = 0,06–0,70), ale absolutní počet úmrtí v této podskupině byl pouze 28. Naopak, u nemocných s NSTEMI, kteří byli léčeni MRA, měla mortalita tendenci být vyšší (HR = 3,47; 95% CI = 0,72–16,72). Nicméně, jedná se o nález z předem specifikované podskupinové analýzy, proto může být považován pouze za takový, který vede k vytvoření hypotézy, jež by musela být potvrzena další, k tomuto účelu navrženou studií. Studie ALBATROS trpěla tím, že neměla žádnou podporu farmaceutického průmyslu, jednalo se o studii akademickou, podpořenou grantem francouzského ministerstva zdravotnictví. Vinou omezených finančních prostředků tak sledovaný soubor zahrnul jen nízký počet nemocných a studie neměla dostatečnou statistickou sílu.

Druhá prezentovaná klinická studie, která se týkala MRA, nesla akronym ARTS-HF (Finerenone versus eplerenone in patients with worsening chronic heart failure with type 2 diabetes mellitus and/or chronic kidney disease). Tato studie fáze IIb srovnávala bezpečnost a účinnost různých dávek fi nerenonu a eplerenonu podávaných nemocným, u nichž došlo ke zhoršení srdečního selhání a kteří měli buď diabetes mellitus 2. typu a/nebo chronické renální onemocnění. Finerenon (BAY 94-8862) je nový nesteroidní MRA, který má vysokou selektivitu a afinitu k mirenalokortikoidním receptorům. Podává se jednou denně. Nemocní zařazení do studie byli randomizovaně rozděleni k léčbě buď jednou z pěti zkoušených dávek finerenonu, nebo k léčbě eplerenonem. Do studie bylo zařazeno celkem 1 066 nemocných a primárním sledovaným ukazatelem bylo procento nemocných, u kterých došlo za 90 dnů léčby ke snížení plazmatické koncentrace NT-proBNP o více než 30 % proti vstupní hodnotě. Žádná z pěti ověřovaných denních dávek finerenonu nebyla superiorní k eplerenonu. Výskyt hyperkalémie byl při podávání finerenonu o něco nižší než při podávání eplerenonu, ale absolutní snížení jejího výskytu představovalo přibližně 1 %.

 

Studie u nemocných se srdečním selháním přinesly zklamání

V posledních letech se rychle rozvíjejí technologie využívané k monitorování různých fyziologických parametrů; tyto informace se buď ukládají na nějaké paměťové médium a jsou vyhodnocovány později, nebo jsou telemetricky přenášeny k lékaři nebo do zdravotnického zařízení a je podle nich upravována péče o nemocného včetně farmakoterapie. Do telemedicíny jsou při péči o nemocné se srdečním selháním vkládány velké naděje. Proto bylo značným zklamáním poslechnout si výsledky studie OptiLink HF (Effect of implanted device-based impedance monitoring with telemedicine alerts on mortality and morbidity in heart failure). Tato studie hodnotila prospěch z monitorování intrathorakální impedance s automatickým bezdrátovým telemedicínským přenosem dat u nemocných se srdečním selháním. Zařazeno do ní bylo 1 002 nemocných s vyšším rizikem kardiální dekompenzace, kterým byl implantován přístroj ICD nebo CRT-D. Nemocní byli v poměru 1 : 1 randomizováni buď k telemedicínskému přenosu dat a k modifikaci péče podle aktuálních hodnot nitrohrudní impedance, nebo ke standardní klinické péči. Po dobu průměrného sledování v délce 18 měsíců byl výskyt primárního sledovaného klinického ukazatele (celková mortalita + kardiovaskulární hospitalizace) v obou větvích studie podobný (HR = 0,87; 95% CI = 0,72–1,44; ns.) stejně jako výskyt jednotlivých komponent tohoto primárního ukazatele. Závěr je tedy jednoznačný: monitorování nitrohrudní impedance a řízení léčby podle jejích hodnot nepřináší u nemocných se srdečním selháním žádný prospěch. Nutno dodat, že podobná holandská studie DOT-HF Study byla ukončena předčasně pro pomalý náběr nemocných a v jejím průběhu se objevila tendence k nárůstu počtu kardiovaskulárních příhod u telemonitorovaných nemocných. Neutrálními výsledky skončily také další podobné studie, a to jak v USA, tak i v Evropě.

Podobným, ne-li ještě větším zklamáním byly výsledky studie SERVE-HF (Treatment of sleep-disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo-ventilation in patients with chronic heart failure). Centrální spánková apnoe je u nemocných se srdečním selháním spojena se špatnou prognózou a s vysokým rizikem úmrtí. Adaptivní servoventilace představuje u spánkové apnoe léčebnou metodu, která podporuje inspirium v době, kdy je snížena dechová amplituda, a poskytuje tak dostatečný ventilační objem, aniž stoupá dechová práce. Předcházející malé studie naznačovaly možný prospěch z adaptivní servoventilace. Do studie SERVE-HF bylo v 91 centrech v 11 zemích zařazeno 1 325 nemocných se srdečním selháním stupně III–IV podle NYHA se sníženou ejekční frakcí (průměr 0,32), kteří trpěli spánkovou apnoí, převážně centrálního typu. Ti byli randomizování buď ke standardní léčbě odpovídající současným guidelines nebo ke standardní léčbě doplněné o adaptivní servoventilaci. Primárním sledovaným kompozitním klinickým ukazatelem byl součet následujících příhod: úmrtí z jakékoli příčiny + srdeční transplantace + dlouhodobá mechanická podpora levé komory + úspěšně resuscitovaná srdeční zástava + adekvátní výboj ICD + neplánovaná hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Při průměrné době sledování 12 měsíců byl výskyt primárního složeného ukazatele v obou skupinách nemocných podobný (HR = 1,13; 95% CI = 0,97–1,31; p = 0,10). Překvapivě však byla celková mortalita významně vyšší u nemocných s adaptivní servoventilací (HR = 1,28; 95% CI = 1,06–1,55; p = 0,01) a stejně tak byla vyšší i kardiovaskulární mortalita (HR = 1,34; 95%; CI = 1,09–1,65; p = 0,006). Spánková apnoe, ať již centrální, nebo obstrukční, má u nemocných se srdečním selháním vysokou prevalenci 50–75 %. Epizody spánkové apnoe vedou k desaturaci oxyhemoglobinu a k aktivaci sympatoadrenálního systému, což obojí může být pro selhávající myokard škodlivé. Odstranění hypopnoických nebo apnoických epizod se proto zdá být v léčbě nemocných se srdečním selháním naprosto racionálním cílem. Také dřívější metaanalýza 14 malých studií s celkem 538 nemocnými naznačila prospěch, ale pouze v ovlivnění náhradních „měkkých“ ukazatelů. Výsledky studie SERVE-HF jsou proto velmi překvapivé a neumíme je vůbec vysvětlit. Zdá se, že škodit může přetlakové dýchání, nikoliv adaptivní servoventilace. V současnosti probíhá další klinická studie – ADVENT-HF, ve které se používá jiný přístroj. Doufejme, že její výsledky pomohou objasnit zatím nesrozumitelný problém.

Další studií u srdečního selhání, která přinesla zklamání, je studie fáze 2b CUPID 2, která zkoumala účinnost a bezpečnost intrakoronárně aplikovaného genu pro SERCA2a u nemocných s pokročilým srdečním selháním. Takto (SERCA2) je označován protein, který je klíčový pro kontraktilní funkci myokardu a při srdečním selhání je deficientní. Předcházející menší studie CUPID 1 naznačila po přenosu příslušného genu na vhodném přenašeči (AAV1/SERCA2a) nemocným se srdečním selháním, že u těchto pacientů došlo ke zlepšení některých ukazatelů. Do studie CUPID 2 bylo zařazeno 250 nemocných se srdečním selháním ischemické i neischemické etiologie ve funkční třídě NYHA II–IV, z nichž polovině bylo podáváno placebo a druhé polovině AAV1/SERCA2a ve formě intrakoronární infuze. Výskyt primárního sledovaného ukazatele, který představovaly hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání, byl v obou skupinách podobný (HR = 0,93; 95% CI = 0,53–1,65; p = 0,81). Také počet terminálních příhod (úmrtí z jakékoliv příčiny, srdeční transplantace, trvalá mechanická podpora levé komory) byl v obou skupinách stejný. Nelišily se ani plazmatické koncentrace natriuretických peptidů, kvalita života ani jiné sledované ukazatele.

 

Co mě ještě zaujalo?

Na londýnském kongresu mě zaujala celá řada dalších témat. Chtěl bych se ještě zmínit alespoň o dvou. Prvním z nich je představení specifického antidota proti jednomu z nových perorálních antikoagulancií – monoklonální protilátky idarucizumabu, která neutralizuje účinky dabigatranu. Dabigatran etexilat je perorální přímý inhibitor trombinu, který byl před několika lety uveden na trh jako první z nových perorálních antikoagulancií (NOAC). Je registrován pro prevenci tromboembolických příhod při nevalvulární fibrilaci síní a pro prevenci a léčbu žilního tromboembolismu. Nová perorální antikoagulancia si velmi rychle získala velkou oblibu, protože mají proti antikoagulační léčbě warfarinem celou řadu výhod. Mají však také nevýhody. Jednou z těch nejdůležitějších bylo chybění specifického antidota, kterým by bylo možné rychle neutralizovat jejich antikoagulační účinek v případě např. závažného krvácení nebo nutnosti urgentního chirurgického zákroku. Probíhá intenzivní vývoj specifického antidota pro perorální inhibitory faktoru Xa, tedy xabany. Toto antidotum vyvíjí kalifornská firma Portora pod názvem adnexanet alfa. Jde o „falešný“ faktor Xa, který váže inhibitory faktoru Xa a tak uvolňuje skutečný faktor Xa pro jeho fyziologickou funkci v hemokoagulační kaskádě. Jeho vývoj zatím není ukončen. Výrobce dabigatranu firma Boehringer Ingelheim se při vývoji antidota ubírala jinou cestou. Idarucizumab je fragment monoklonální protilátky, který váže dabigatran s afinitou 350krát silnější, než je vazba dabigatranu na trombin. Tak idarucizumab váže všechen dabigatran, volný i ten, který je již vázaný na trombin, a prakticky okamžitě neutralizuje jeho antikoagulační aktivitu. Bezpečnost a účinnost idarucizumabu je testována na prospektivní kohortě nemocných, u kterých se objeví závažné krvácení nebo u nichž je nutné provést akutní katetrizační intervenci nebo chirurgický zákrok. Tato prospektivní studie s akronymem RE-VERSE AD byla na londýnském kongresu prezentována prostřednictvím výsledků prvních 90 nemocných, kteří do ní byli zařazeni. Idarucizumab normalizoval hemokoagulační poměry u naprosté většiny nemocných během několika minut.

Dalším tématem, které mě mimořádně zaujalo, byla prezentace výsledků studie LEADLESS II s prvním intrakardiálním bezdrátovým kardiostimulátorem. Kardiostimulátory se implantují již půl století. Je to dospělá a vyspělá technologie, která dnes disponuje vysoce spolehlivými přístroji. V současnosti se každoročně celosvětově implantuje kardiostimulátor takřka milionu nemocných. U zhruba desetiny z nich se objeví nějaké komplikace, které mají obvykle původ buď v transvenózním elektrodovém systému (dislokace, zalomení, infekce, trombóza, nebo dokonce i srdeční perforace), nebo v podkožní kapse pro generátor elektrických impulsů (hematomy, infekce, eroze podkožní kapsy). Proto se objevila a byla realizována idea zmi niaturizovat všechno – generátor elektrických impulsů, baterii a ostatní elektroniku – natolik, aby to mohlo být v malé kapsli implantováno přímo do srdeční dutiny. Vznikl přístroj, který má délku něco málo přes 4 cm a 6 mm v průměru, takže ho je možné upevnit na konec katétru a zavést ho cestou vena femoralis, dolní dutou žílou, pravou síní přes trikuspidální chlopeň do pravé komory a tam ho ve vhodném místě zafixovat do myokardu. Výsledkem je, že je všechno umístěno uvnitř srdce bez nutnosti jakýchkoli drátů s jejich potenciálními problémy. Schůdnost této revoluční metody byla u člověka poprvé testována v malé pilotní studii LEADLESS I, do které bylo ve třech centrech zařazeno 33 nemocných. Pro nás je jistě zajímavé, že jedním z těchto pionýrských center bylo Kardiologické oddělení prof. Neužila Nemocnice Na Homolce. Následná nerandomizovaná studie LEADLESS II byla organizována americkým úřadem Food and Drug Administration v 56 centrech tří zemí (USA, Kanady a Austrálie) a zúčastnilo se jí 100 invazivních elektrofyziologů, z nichž 99 nikdy předtím bezdrátový kardiostimulátor neimplantovalo. Miniaturizovaný bezdrátový kardiostimulátor, vyvinutý firmou St. Jude Medical (obr. 5), byl úspěšně implantován u 504 z celkem 526 nemocných zařazených do studie.

Kritéria účinnosti stanoveného protokolem (úspěšná implantace přístroje, který má správnou snímací i stimulační schopnost po dobu 6 měsíců) bylo dosaženo u 90 % nemocných. Komplikace se objevily u 6,5 % nemocných. Obavy byly především ze srdeční perforace s následným hemoperikardem a tamponádou. Takovéto komplikace se objevily u 1,3 % nemocných (u tradičních kardiostimulátorů to je 0,5 %). Dalšími komplikacemi byly uvolnění přístroje s jeho dislokací a nutností jeho perkutánního odstranění (u 1,7 % nemocných) a vzestup stimulačního prahu, opět s nutností perkutánního odstranění přístroje a nahrazení jiným (u 1,3 % nemocných). Nebyl pozorován žádný pneumothorax, který komplikuje přibližně 2 % implantací tradičních kardiostimulátorů. Bezdrátové kardiostimulátory ještě rozhodně nejsou perfektní. Zatím mají mnohé limitace. Mohou pracovat jen v režimu VVIR (jednodutinová komorová stimulace s modulací frekvence) a jejich funkce zatím nemůže být sledována telemetricky a nemohou být přeprogramovány. Ale technologický pokrok spěje velmi rychle kupředu. Podstatná je životnost baterií v bezdrátovém kardiostimulátoru. Nemocní ve studii LEADLESS II byli sledováni jen 6 měsíců, ale odhadovaná životnost baterie je 15 let, což je při průměrném věku implantovaných nemocných 76 let velmi impresivní. Jaká je budoucnost bezdrátových kardiostimulátorů? Zdá se, že alespoň pro některé nemocné se stanou alternativou k tradičním přístrojům s elektrodovým systémem. Zřejmými potenciálními kandidáty jsou nemocní se zvýšeným rizikem infekce, tj. např. nemocní s diabetes mellitus, nemocní s renálním selháním nebo s cévními problémy na horních končetinách.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jhradec@vfn.cz

 

zpět