Nemocný s palpitacemi a s anamnézou nevýznamných chlopenních vad
Kasuistika popisuje případ 65letého nemocného s anamnézou arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie a bronchiálního astmatu. Před dvěma roky byl hospitalizován pro dekompenzaci hypertenzní choroby. V rámci vyšetřovacího programu mu tehdy bylo v jiné nemocnici provedeno i echokardiografické vyšetření s nálezem hypertrofické, lehce dilatované levé komory se zachovanou systolickou funkcí a s nevýznamnými regurgitacemi na mitrální a aortální chlopni.
K nynější hospitalizaci pro klidové palpitace trvající přibližně 60 minut byl přivezen záchrannou službou. Podobné obtíže popisoval již opakovaně i v minulosti, naposledy před dvěma týdny, kdy palpitace spontánně přestaly. V posledních 15 minutách před příjezdem lékaře se k rychlé srdeční akci přidala i lehká klidová dušnost. Stenokardie neměl. Lékařem záchranné služby byl zjištěn krevní tlak (TK) 180/80 mm Hg a pravidelná tachykardie 150/min (obr. 1). Ještě v sanitě byl aplikován captopril 25 mg per os a metoprolol 5 mg intravenózně. Krátce po příjezdu na příjmovou ambulanci arytmie skončila. Subjektivně byl pacient při přijetí již bez větších obtíží. Anamnesticky udával pouze dlouhodobě lehkou námahovou dušnost, kterou připisoval dlouhodobému kouření. Neměl bolesti na hrudi, synkopální stavy ani otoky dolních končetin.
V objektivním nálezu při přijetí byl klidově eupnoický, afebrilní, bez cyanózy, s TK 140/70 mm Hg a s pravidelným pulsem 70/min. Nad plícemi byly přítomny poslechově ojedinělé exspirační pískoty a na srdci diastolický šelest nad srdeční bazí a v prekordiu. Naším úkolem bylo vyšetřit a léčit paroxysmální arytmii a objasnit poslechový nález na srdci.
Arytmii jsme zhodnotili podle EKG (obr. 1) jako typickou „slow-fast“ atrioventrikulární nodální reentry tachykardii (AVNRT). Tento typ arytmie je vhodný pro invazivní elektrofyziologickou katetrizační léčbu. U nemocného byla proto provedena úspěšná katetrizační modifikace pomalé akcesorní dráhy.
K objasnění poslechového nálezu na srdci přispělo především echokardiografické vyšetření. Již při transthorakálním vyšetření byl zjištěn nález hraničně velké levé komory s mírně sníženou systolickou funkcí a byla diagnostikována kombinovaná aortální vada s lehkou stenózou a těžkou aortální insuficiencí spojenou s hraniční dilatací kořene aorty. Vlastní aortální chlopeň nebyla dobře přehledná. Proto jsme vyšetření doplnili také jícnovou echokardiografií. Toto vyšetření ukázalo, že se u nemocného jedná o vrozenou srdeční vadu s hypoplazií levého koronárního cípu na trojcípé aortální chlopni (obr. 2). Hypoplazie byla příčinou, proč k sobě cípy aortální chlopně v diastole nedoléhaly a proč mezi nekoronárním a pravým koronárním cípem vznikal otvor, kterým se vracela krev zpět do levé komory (obr. 3). Přímo odečtená plocha regurgitačního ústí činila 0,8 cm2. Těžká aortální insuficience je patrna také na dalším obrázku, kde v diastole vyplňuje zpětný proud krve celý průřez výtokového traktu levé komory (obr. 4). Vedlejším nálezem při jícnové echokardiografii byl navíc i obraz perzistujícího foramen ovale s nevýznamným levo-pravým zkratem (obr. 5).
U pacienta jsme mimo jiné dále doplnili koronární angiografii, bez nálezu významné stenózy věnčitých tepen. Pouze hraniční šíře kořene aorty byla potvrzena i výpočetní tomografickou angiografií aorty (max. 42 mm).
Případ pacienta byl prezentován na kardiochirurgickém semináři, kde bylo i přes dosud jen nevýrazné subjektivní obtíže indikováno operační řešení, a to především pro nález těžké aortální regurgitace, počínající dilatace levé komory se sníženou systolickou funkcí a pro nález hraniční dilatace hrudní aorty. Následně pacient podstoupil bez komplikací kardiochirurgický výkon s náhradou aortální chlopně bioprotézou a se suturou perzistujícího foramen ovale.
U našeho nemocného jsme se setkali se třemi vrozenými abnormalitami srdeční anatomie. S přídatnou drahou v oblasti síňokomorového uzlu, která umožňovala vznik záchvatovité arytmie, s vadou aortální chlopně a s perzistujícím foramen ovale. Všechny tyto odchylky se nám podařilo vyřešit.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz
zpět