Infekční endokarditida a podepsání negativního reversu
SOUHRN
V naší kasuistice bychom vám chtěli představit případ pacienta – uživatele intravenózních drog – s pravostrannou infekční endokarditidou, který se rozhodl pro podepsání negativního reversu. Problém, který se zpočátku jevil jako banální záležitost, následně přerostl ve výrazný etický problém (Kap Kardiol 2015;7:115–117).
KLÍČOVÁ SLOVA
| pravostranná infekční endokarditida | drogová závislost | podepsání negativního reversu
Úvod
Na jednotku intenzivní péče byl přijat třicetiletý pacient z důvodu známek závažné sepse (teploty kolem 40 °C, TK 80/60 mm Hg, SF 150/min, saturace O2 80 % na 15 l kyslíku). Vzhledem k celkovému stavu pacienta nebylo možné odebrat anamnézu přímo od pacienta. Anamnéza byla odebrána od přítelkyně a matky pacienta. Z anamnézy se lékaři následně dozvěděli, že pacient dlouhodobě neužívá žádné předepsané léky, nikdy se s ničím neléčil…, nicméně je u něj známa závislost na i.v. drogách, zejména na heroinu; matka vyslovila podezření na možnost infekce hepatitidou typu C. Pacient nepracuje, žije v domácnosti s přítelkyní a dvěma dětmi.
Provedená vyšetření odhalila známky závažné infekce v těle – vysoká hodnota CRP, vysoký počet bílých krvinek a neutrofilů. Pacient měl pozitivní výsledek vyšetření hemokultur (Staphylococcus aureus). Vyšetření EKG ukázalo sinusovou tachykardii se srdeční frekvencí 150/min. Na základě rentgenového vyšetření srdce a plic bylo vysloveno podezření na hrudní empyém. Následně provedené CT vyšetření plic přítomnost hrudního empyému potvrdilo. Vzhledem k anamnéze (i.v. užívání drog) a nálezu hrudního empyému bylo provedeno urgentní echokardiografické vyšetření, které odhalilo akutní infekční endokarditidu na trojcípé chlopni s vlajícími vegetacemi. Pacient neměl neurologický deficit.
Následně byl rentgenový nález konzultován s plicními lékaři, kteří se vzhledem k rozsahu empyému a závažnosti celkového stavu rozhodli zavést hrudní katétr. Pacientovi dále byl zaveden centrální žilní katétr a po konzultaci s mikrobiology byla zahájena léčba antibiotiky. Vzhledem k nálezu infekční endokarditidy byla naplánována léčba i.v. antibiotiky (kombinace penicilinového antibiotika spolu s gentamicinem 2× denně) po dobu šesti týdnů.
Po týdnu byl pacient (stále s hrudním drénem) přeložen na standardní oddělení. Byl stabilizován, známky zánětu postupně ustupovaly, začal se cítit lépe a užíval substituční léčbu (jako prevenci abstinenčního syndromu). S pacientem byla opakovaně probírána možnost léčby závislosti, kterou však odmítal.
Další vývoj
Deset dní po přijetí – během víkendu – byl k pacientovi přivolán lékař, neboť pacient se rozhodl podepsat negativní revers a chtěl být ihned propuštěn. (Stále měl zaveden hrudní drén, centrální žilní katétr, užíval 4× denně i.v. penicilinové antibiotikum a 2× denně gentamicin.) Službu konající lékař (mladý lékař bez atestace) ihned volal lékaře s druhou atestací pro konzultaci, zda může pacienta propustit. Přivolaný lékař následně diskutoval s pacientem minimálně hodinu o riziku, které pacientovi hrozí, pokud si vynutí propuštění z nemocnice. Nesouhlasil s propuštěním pacienta a informoval ho, že může okamžitě zemřít (do dokumentace lékař učinil velmi dlouhý zápis o této diskusi), a poté pacient přislíbil, že v nemocnici zůstane. Nicméně po několika hodinách od této diskuse pacient nedbal rady lékaře a nemocnici svévolně opustil. Před opuštěním nemocnice, bez konzultace s lékařem či zdravotní sestrou, si sám odstranil centrální žilní katétr a hrudní drén (které byly fixovány stehy). Centrální žilní katétr a hrudní drén následně schoval do odpadkového koše a z oddělení nepozorovaně odešel. Revers nebyl pacientem podepsán, a proto byla kontaktována policie; pacient se přibližně po deseti hodinách vrátil zpět do nemocnice s tím, že si své jednání rozmyslel (přišel o několik dávek i.v. antibiotik). Pacientovi byl opět zaveden hrudní drén a centrální žilní katétr. Nicméně jeho klinický stav byl zhoršen (objevily se otoky obou dolních končetin, vaskulitický exantém, třískové hemoragie pod nehty, nově hemoptýza). Pacient slíbil, že již nemocnici neopustí.
V neděli dopoledne byl znovu přivolán službu konající lékař, že pacient chce opět podepsat negativní revers a znovu opustit nemocnici. Pacient tentokrát revers podepsal. Proti propuštění pacienta se tvrdě postavily matka i partnerka pacienta. Službu konající lékař o situaci diskutoval s primářem (který byl ve službě), ten požádal o pomoc psychiatry s posouzením, zda má pacient s akutním septickým onemocněním dostatek mentální kapacity k uvědomění si svého aktuálního stavu. Službu konající psychiatr dospěl k závěru, že pacient je svéprávný a má dostatečnou mentální kapacitu k porozumění rizikům vyplývajícím z negativního reversu. Následně pacient negativní revers podepsal a do nemocnice se již nevrátil (celkově 10 dní užíval i.v. antibiotika). O jeho dalším osudu nemáme informace.
Diskuse
Pravostranná infekční endokarditida je poměrně častou komplikací i.v. uživatelů drog a lékaři na tuto diagnózu myslí. U zmíněného pacienta nebyl problém se stanovením diagnózy a následné léčby. Nicméně zásadní problém nastal pro lékaře v situaci, kdy se pacient rozhodl nemocnici opustit. Domnívám se, že lékaři vždy jednají v nejlepším zájmu pacientů. Opakovaně jsem byla svědkem situace, kdy pacient s onemocněním (většinou nádorovým) v terminálním stadiu podepsal negativní revers a rozhodl se zemřít doma v kruhu rodiny. V těchto případech se lékaři snaží učinit maximum, aby vyhověli přání pacienta. Nicméně jak se má postupovat v situaci, kdy pacient sice netrpí onemocněním v terminálním stadiu, ale jeho onemocnění může přesto při nedostatečné léčbě vést k úmrtí?
Medicína je v poslední době často předmětem právních sporů. Lidé mohou číst v různých periodikách o tom, jak někteří lékaři pochybili a kolik peněz příslušný pacient či pozůstalí vysoudili v soudních sporech. Pro mnohé pacienty se tento způsob může zdát snadným zdrojem získání financí. Tím rozhodně nechci napadat pacienty a souhlasím s tím, že pokud dojde k pochybení ze strany lékaře (což se stát samozřejmě může, neboť jsme jen lidé), měl by být poškozený pacient odškodněn. Avšak někdy jsme svědky až absurdních nařčení lékařů ze strany pacientů. Lékař nemá mnoho možností, jak se v daný okamžik bránit, a většinou musí trpělivě čekat na rozhodnutí znalců. To může trvat týdny i měsíce. Během té doby je vystaven obrovskému stresu, který se může odrazit na jeho zdraví – jako příklad uvádíme případ lékaře RZS, který se rozhodl pro převoz novorozence po domácím porodu do nemocnice v „nejlepším zájmu pacienta“, a přesto na něj bylo podáno trestní stíhání. Lékař, který byl přesvědčen o tom, že zvolil nejlepší postup v zájmu zdraví novorozence, následně velmi pravděpodobně v důsledku stresu z probíhajícího procesu utrpěl akutní infarkt myokardu a zemřel. A i v případě, že je lékař osvobozen, pro žalující stranu neexistují zásadní restrikce v podobě protižalob, jako je tomu např. v USA.
Lékař musí na jedné straně respektovat práva pacienta, ale na druhé straně musí postupovat lege artis a dbát o co nejlepší léčbu. Jak se tedy zachovat v konkrétní popsané situaci? Může si pacient s akutním septickým onemocněním vynutit propuštění z nemocnice? Má nemocný ve stavu akutní sepse a s pravostranným srdečním selháním dostatečnou mentální kapacitu a schopnost k provádění právních úkonů? U daného pacienta nebylo provedeno CT vyšetření mozku (k vyloučení septických embolů – pacient neměl neurologický deficit a byl léčen i.v. antibiotiky, a proto bylo od CT mozku upuštěno, neboť v daný okamžik by to způsob léčby stejně neovlivnilo). Službu konajícímu lékaři nejspíš pomůže přizvání psychiatrického konziliáře, což bylo v daném případě učiněno. Psychiatrický konziliář může pomoci s rozhodnutím, zda je pacient svéprávný, a tedy odpovědný za své činy.
Medicína se v uvedené situaci přesouvá z čistě medicínské úrovně do úrovně medicínsko-právní. Má službu konající lékař provést akutní CT vyšetření mozku k vyloučení septických embolů? Nicméně ani negativní výsledek tohoto vyšetření nic nezmění na tom, že pacient má těžkou sepsi, pravostranné srdeční selhání a akutní hemoptýzu, potřebuje hrudní drén, centrální žilní katétr a 6× denně antibiotika, přičemž po každé třetí dávce gentamicinu je třeba zkontrolovat koncentraci léčiva.
Popsaný pacient potřeboval ještě minimálně čtyři týdny léčbu i.v. antibiotiky. Nicméně pacienta závislého na i.v. drogách není možné propustit domů s centrálním žilním katétrem (z důvodu rizika aplikace drog přímo do katétru a obrovského rizika infekce katétru). I kdybychom pacienta s centrálním žilním katétrem propustili, kdo by byl schopen daného pacienta navštěvovat šestkrát denně a aplikovat mu i.v. antibiotika a zároveň kontrolovat koncentraci gentamicinu? Navíc měl pacient zaveden hrudní drén, který bylo třeba několikrát denně proplachovat antibiotiky.
Pacient argumentoval tím, že chce jít domů, aby byl se svými dětmi. Odmítal možnost přítomnosti dětí na oddělení, ačkoli byl na jednolůžkovém pokoji. Pokud by nemocný zemřel přímo před svými (malými) dětmi, opět může být lékař napaden, že o riziku věděl. Má být pacient s uvedenou diagnózou hospitalizován proti své vůli? Je pacient nebezpečný pro své okolí? Je jeho okolí ohroženo infekcí? Jak se zachovat, když na lékaře z jedné strany pacient naléhá, že chce být propuštěn, a na druhé straně rodinní příslušníci s jeho propuštěním zásadně nesouhlasí? Lékař se dostává mezi dva mlýnské kameny.
V minulosti byla vedena diskuse o tom, zda podepsání negativního reversu pacientem dostatečně chrání daného lékaře, a výsledek diskuse nebyl jednoznačný. Vždy zde může hrát roli argument, že pacient měl akutní septické onemocnění, což může změnit jeho úsudek.
Jistým řešením během normální pracovní doby (od pondělí do pátku) je kontaktovat právní oddělení a případ projednat přímo s právníky. Nicméně jak postupovat během víkendové služby či jak se k danému problému mají stavět praktiční lékaři, není zcela jednoznačné. Medicína, která se vyvíjí tisíce let, je v tomto ohledu velmi bezbranná, neboť popsaný jev vídáme jen poslední desetiletí.
Závěr
Uvedený případ má otevřený konec. Nevíme, jak se danému pacientovi daří, neboť nereaguje na naše výzvy ke kontrole. Stal se sice v jiné zemi Evropské unie, ale může se stát kdekoli a je velmi pravděpodobné, že pacienti i příbuzní se všude na světě budou chovat stejně. Obecně se právo ve velké většině případů staví na stranu pacientů a např. ve Velké Británii lze často vidět reklamy právníků nabízející své okamžité služby pacientům, kteří mají jakékoli pochybnosti. Nikdy jsme se nesetkali s reklamou zaměřenou na lékaře, v níž by právníci oslovovali lékaře, např. tohoto typu: „Nařkl Vás neprávem pacient? Jdeme s Vámi do sporu, pomůžeme Vám.“ Lékaři jsou svým způsobem „popelky“, které musejí trpělivě respektovat všechny zúčastněné strany.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Jitka Housová, MD, PhD Prince Philip Hospital, Bryngwyn Mawr Dafen Rd, Llanelli, Carmarthenshire, SA148QF, United Kingdom, e-mail: jitka.housova@gmail.com
zpět