Prevence náhlé srdeční smrti

SOUHRN

Náhlá srdeční smrt (NSS) je někdy milosrdenstvím u pacienta v terminální fázi srdečního selhání, u kterého není indikována transplantace srdce, jindy ale zase katastrofickou příhodou u doposud „zdravého“ pacienta. V klinické praxi lze NSS očekávat nejspíše u pacienta se strukturálním srdečním onemocněním, nejčastěji s ischemickou nebo neischemickou kardiomyopatií, a s projevy srdeční insuficience. Nejúčinnější, ale nepřímou prevencí NSS v obecné populaci je intervence všech rizikových faktorů aterosklerózy a časná diagnostika a léčba srdečních onemocnění. Významnou roli hraje optimální farmakoterapie, revaskularizační léčba a srdeční resynchronizační léčba. Přímou prevencí náhlé srdeční smrti je v indikovaných případech implantace kardioverteru-defibrilátoru. (Kap Kardiol 2015;7:105–109)

KLÍČOVÁ SLOVA

| náhlá srdeční smrt | ischemická choroba srdeční | implantabilní kardioverter-defibrilátor

 

Úvod

Východiskem článku jsou recentně publikované doporučené postupy pro léčbu komorových arytmií a prevenci náhlé srdeční smrti (NSS) sestavené skupinou expertů Evropské kardiologické společnosti.¹ Protože není možné reprodukovat všechny detaily tohoto rozsáhlého textu, předkládáme jen ty nejpodstatnější principy diagnostiky a léčby týkající se populačně nejčastějších onemocnění, které mohou být užitečné ve všeobecné praxi. Současně upozorňujeme, že snaha o stručnou informaci nutně vede v některých formulacích k nepřesnostem, které se mohou jevit jako konfliktní s plným zněním doporučených postupů. Zájemce můžeme také odkázat na odpovídající českou verzi doporučených postupů,² která ovšem již nemusí být zcela aktuální ve všech detailech.

 

Definice náhlé srdeční smrti

Náhlou smrtí rozumíme neočekávané (a netraumatické) úmrtí, ke kterému dojde během jedné hodiny od nástupu nových symptomů u osoby, která je jinak zdánlivě zdravá nebo je ve stabilizovaném stavu chronického srdečního onemocnění. V případě úmrtí beze svědků je možné za výchozí stav považovat období 24 hodin před smrtí. U pacientů bez známého srdečního onemocnění je nutné pro potvrzení NSS provést pitvu, která skryté srdeční onemocnění buď odhalí, nebo alespoň vyloučí nekardiální příčiny, aby bylo možné pokládat za příčinu smrti maligní arytmii.

 

Výskyt

Celosvětový počet případů náhlé srdeční smrti je odhadován na 4 miliony ročně. U mužů ve věku 20–25 let je incidence NSS 0,003 %, s věkem progresivně roste a již ve věku 45–50 let dosahuje 0,05 %. U žen středního věku je incidence NSS přibližně pětkrát nižší. V mladším věku jsou příčinou NSS převážně kardiomyopatie, poruchy iontových kanálů ovlivňující elektrofyziologii kardiomyocytů (kanálopatie), myokarditidy a nepřímo intoxikace, zatímco u starších pacientů převládají chronická degenerativní srdeční onemocnění. U nich se incidence NSS v sedmé dekádě věku blíží k 1 %. Výskyt náhlé srdeční smrti je časově proměnlivý, vykazující zejména cirkadiánní rytmus s maximem v ranních hodinách a anuální rytmus s maximem v zimních měsících, což pravděpodobně kopíruje podobnou variabilitu ve výskytu akutních koronárních příhod.

 

Příčiny

Hlavní bezprostřední příčinou NSS je podle zkušeností získaných při resuscitaci pro mimonemocniční zástavu oběhu fibrilace komor nebo hemodynamicky neúčinná komorová tachykardie. U menší části pacientů je dokumentována bezpulsová elektrická aktivita (elektromechanická disociace). Nejmenší poměrnou část tvoří asystolické zástavy oběhu. Právě relativně vysoký podíl komorových tachy arytmií, u kterých je možné nejsnáze zasáhnout, představuje jednu z výchozích podmínek pro rozvoj zdravotních programů, které by mohly incidenci NSS snížit.

 

Predikce

Predikce náhlé srdeční smrti v obecné populaci naráží na problém nízké incidence NSS. Hypotetický klinicky použitelný prediktor by nemusel mít vysokou senzitivitu, ale musel by být výjimečně specifický, aby při jeho pozitivitě mohla být indikována účinná léčba, implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD), která je ekonomicky nákladná a přináší také nezanedbatelná rizika. Takový univerzální rizikový marker pro obecnou populaci neexistuje. Proto je stratifikace rizika NSS cílena do specifických subpopulací, riziko je odhadováno na základě mozaiky klinických charakteristik a upřesňováno pomocnými diagnostickými metodami.

 

Populační screening

Pečlivá a správná interpretace EKG a echokardiografických nálezů prováděných z jakékoli klinické indikace může nepochybně přispět k identifikaci pacientů s rizikem NSS. Současné doporučené postupy ale zaujímají zdrženlivý postoj k plošnému populačnímu screeningu rizika NSS, který v nejjednodušší podobě sestává ze záznamu EKG a z konzultace kardiologa, protože takový postup by byl nejspíše ekonomicky neefektivní. Naopak existuje, byť spíše konsensuálně, podpora takového základního screeningu u výkonnostních sportovců.

 

Šetření v rodinách s výskytem náhlé srdeční smrti

Pokud není při pitvě zjištěna příčina smrti, může mít vyšetření rodiny probanda cílené na arytmický syndrom výtěžnost až 50 %. Výjimkou je syndrom náhlého úmrtí kojence; v tomto případě je již u probanda nízká pravděpodobnost záchytu genetické abnormality. Screening by měl začít maximálním upřesněním diagnózy post mortem, tedy zajištěním sekčního nálezu (včetně molekulárního vyšetření autoptických vzorků), pátráním po předchozích symptomech, okolnostech smrti a shromážděním výsledků případných kardiologických vyšetření. U mladších probandů by pátrání mělo být orientováno na kardiomyopatie a kanálopatie, u starších probandů na rizikové faktory ischemické choroby srdeční (ICHS). Při nálezu specifické genetické abnormality u probanda je možné snadno provést cílené genetické vyšetření celé rodiny. V opačném případě by všichni příbuzní prvého stupně měli podstoupit alespoň základní kardiologické vyšetření. U dětí by mělo být toto vyšetření periodicky prováděno až do dospělosti, protože penetrance mnoha familiárních onemocnění je závislá na věku.

 

Riziková populace v klinické kardiologii

Nejúčinnější prevencí náhlé srdeční smrti je časná diagnostika a prevence ICHS s intervencí všech rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes, hyperlipidémie, obezita a nikotinismus. V absolutních číslech totiž ICHS jako základní příčina náhlé srdeční smrti dominuje. Přibližně 50 % obětí NSS sice nemá předchozí anamnézu srdečního onemocnění, ale u značné části z nich je poté autopticky zjištěna významná koronární nemoc. Riziko NSS u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním je významně potencováno přítomností srdeční insuficience. Vzhledem k relativně vysoké prevalenci v populaci je u takových pacientů nejvíce údajů o jejich riziku NSS a léčebné postupy jsou u nich poměrně standardizované. Stratifikace rizika náhlé srdeční smrti je podstatně méně etablovaná a často obtížná u pacientů s hereditárními kardiomyopatiemi a arytmickými syndromy. Pro jednotlivé nozologické jednotky je odhad rizika NSS v závislosti na způsobu manifestace onemocnění značně nepřesný a rozhodnutí o správném způsobu léčby je výrazně limitováno nedostatkem evidence.

 

Alternativní prediktory rizika náhlé srdeční smrti

V několika posledních dekádách byla zejména v populacích pacientů s ICHS intenzivně zkoumána celá řada potenciálních ukazatelů rizika náhlé srdeční smrti (pozdní komorové potenciály, variabilita srdeční frekvence, baroreflexní senzitivita, disperze intervalu QT, mikrovoltový alternans T-vlny a turbulence srdeční frekvence). Pro žádný z nich nebyla prospektivně validována klinicky použitelná predikční síla pro NSS.

Neexistuje žádný biochemický ukazatel, který by byl silně asociován s NSS. Existuje sice např. korelace koncentrace natriuretického peptidu typu B s incidencí náhlé srdeční smrti u pacientů s ICHS, u kterých je tento peptid přesnějším ukazatelem stupně srdeční insuficience v porovnání se subjektivní třídou NYHA (klasifikace stupně srdečního selhání podle New York Heart Association) a je prediktorem náhlé srdeční smrti nezávisle na systolické funkci levé komory. Ale také v tomto případě je tato asociace relativně slabá a chybí prospektivní studie, která by mohla změnit klinickou praxi.

Jistě existuje také geneticky podmíněná predispozice k náhlé srdeční smrti, která není vysvětlitelná jen dědičností rizikových faktorů aterosklerózy nebo sdílením podobného rizikového životního stylu. Celogenomové asociační studie již identifikovaly některé nukleotidové polymorfismy, které vedou k signifikantně zvýšené incidenci NSS. Jejich budoucí klinické použití je slibné, ale zatím nejen z ekonomických důvodů v nedohlednu.

 

Klinické vyšetření

Ačkoli náhlá srdeční smrt je často první manifestací onemocnění, u nezanedbatelné části rizikových pacientů se závažné komorové tachyarytmie manifestují v nesetrvalé formě a mohou se projevit jako palpitace s náhlým začátkem a koncem, jako presynkopa nebo synkopa s krátkými prodromálními palpitacemi nebo zcela bez prodromů. Synkopa při fyzické námaze nebo synkopa vleže nebo vsedě jsou také sugestivní pro primárně kardiální (arytmickou) etiologii, zatímco situační synkopy ze vzpřímené polohy jsou spíše benigní na podkladě vazovagálního mechanismu nebo posturální hypotenze. Relevantní pro diagnostickou rozvahu jsou klasické projevy strukturálního srdečního onemocnění, jako je angina pectoris v jakékoli formě, námahová dušnost či nadměrná únavnost. Přesná znalost užívané medikace může současně napovědět, zda se nejedná o proarytmický účinek léků – typicky těch, které prodlužují interval QT. Rodinná anamnéza náhlé srdeční smrti u jednoho příbuzného, nebo dokonce u více příbuzných prvního stupně je také významným rizikovým faktorem.

 

Pomocné vyšetřovací metody

Pomocné vyšetřovací metody slouží primárně k diagnostice jednotlivých srdečních onemocnění (převážně strukturálních), a nikoli k přesnému stanovení rizika náhlé srdeční smrti.

 

Vyšetření pomocí EKG

Standardní elektrokardiogram (EKG) může odhalit některá srdeční onemocnění: přítomnost jizev v myokardu zejména při ICHS a po prodělaném infarktu myokardu, hypertrofii levé komory při hypertrofické kardiomyopatii nebo sekundární hypertrofii při arteriální hypertenzi nebo stenóze aortální chlopně, poruchu síňokomorového nebo intraventrikulárního vedení vzruchu (raménkové blokády) a prodloužený interval QT u hereditárního nebo lékově navozeného syndromu dlouhého intervalu QT. Vzácněji lze dokumentovat charakteristické EKG změny při arytmogenní kardiomyopatii pravé komory. Naopak diagnóza Brugadova syndromu je postavena čistě na EKG kritériích. Zátěžové EKG slouží k průkazu ischémie myokardu nebo k indukci adrenergně závislých poruch rytmu, jako je např. katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie.

Ambulantním 24hodinovým monitorováním EKG můžeme odhalit epizody němé ischémie u pacientů se subklinickou ICHS nebo detekovat často se vyskytující poruchy rytmu. K detekci arytmií s méně častým výskytem slouží epizodní EKG záznamníky. Pokud jsou v takovém případě dominující palpitace bez ztráty vědomí, je možné použít přístroje, které nejsou trvale napojeny na tělo a jsou obsluhovány a aktivovány pacientem. Pokud se jedná o velmi krátké palpitace, je nutné použít variantu epizodních záznamníků, které jsou trvale napojeny na tělo a které provádějí diskontinuální záznam řízený automatickou interpretací EKG signálu v reálném čase. V případě sporadických synkop nejasné etiologie, které připouštějí ambulantní vyšetřování, jsou vhodné implantabilní subkutánní záznamníky s víceletou životností.

Detekce pozdních komorových potenciálů pomocí speciálně vybavených EKG přístrojů slouží k průkazu jizev v myokardu s výrazně zpomalenou propagací depolarizace, které jsou substrátem pro vznik maligních komorových tachyarytmií. Tato metoda již pozbyla svůj význam při stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti u pacientů s ICHS, ale může být pomocným nástrojem pro diagnostiku arytmogenní kardiomyopatie pravé komory.

 

Zobrazovací metody

Echokardiografie je nejpoužívanější, relativně levná a dobře dostupná zobrazovací metoda pro potvrzení nebo vyloučení celé řady strukturálních srdečních onemocnění. Při kombinaci s fyzickou nebo farmakologickou zátěží může sloužit také k detekci ischémie. Magnetická rezonance srdce umožňuje zhodnotit anatomii a funkci srdce, zejména přesnou regionální kinetiku, volumy a ejekční frakci obou komor, hypertrofii a kvantitativně i kvalitativně popsat jizvy v myokardu. Má nezastupitelnou roli při diagnostice arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) může jen do jisté míry nahradit vyšetření magnetickou rezonancí. Je ale přesnější pro posouzení anatomie koronárních tepen a může poskytnout určitý odhad jejich aterosklerotického postižení (kalciové skóre). Perfuzi myokardu lze posoudit vyšetřením pomocí tomografické scintigrafie (SPECT) v kombinaci se zátěžovým testem. Selektivní koronární angiografie, která je zlatým standardem pro posouzení rozsahu a závažnosti koronární nemoci, může být také spojena s léčebnou koronární intervencí (angioplastika, stenting).

 

Elektrofyziologické vyšetření

Při elektrofyziologickém vyšetření v jeho nejjednodušší variantě se provádí testování elektrické stability komor pomocí programované stimulace komor, kdy je snaha vyvolat maligní arytmii přiměřeně agresivní sekvencí elektrických extrastimulů. Senzitivita a specificita tohoto vyšetření pro odhad rizika náhlé srdeční smrti je relativně nízká. Elektrofyziologické vyšetření je spíše cenné při širší diferenciální diagnostice synkopálních stavů, zejména po vyčerpání všech možností neinvazivních vyšetřovacích metod. Diagnostický zisk je dán především charakterem základního srdečního onemocnění. Nejvyšší je u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním nebo s abnormálním EKG, zejména u pacientů s maligními reentry arytmiemi (především po infarktu myokardu). Elektrofyziologické vyšetření spojené s elektroanatomickým mapováním přináší další informaci o arytmogenním substrátu komorových arytmií a je předstupněm léčby pomocí katetrizační ablace. Naopak u většiny hereditárních onemocnění s arytmogenním potenciálem je přínos elektrofyziologického vyšetření malý nebo nulový.

 

Prevence náhlé srdeční smrti

Hlavním principem je léčba základního onemocnění (pokud je možná) a komorbidit s cílem zpomalit progresivní deterioraci, zabránit epizodám akutního zhoršení stavu a eliminovat faktory, které iniciují vznik maligních komorových tachyarytmií. Na příkladu pacientů s ICHS je to především kompletní revaskularizace, ať už formou koronární intervence, nebo chirurgicky, a srdeční resynchronizační léčba (biventrikulární stimulace) u indikovaných pacientů. Samozřejmostí by měl být zdravý životní styl a optimální kombinovaná farmakoterapie, jejíž skladba je volena především podle funkce levé komory srdeční, přidružených onemocnění a tromboembolického rizika. I při důsledném dodržování těchto léčebných principů je ale u některých pacientů riziko náhlé srdeční smrti natolik vysoké, že je u nich indikována cílená intervence s jasně prokázaným přínosem ve snížení mortality – implantace kardioverteru-defibrilátoru.

 

Implantace kardioverteru-defibrilátoru

Sekundárně preventivní implantace ICD je indikována u všech pacientů, u kterých již byla maligní arytmie dokumentována (nebo kteří byli dokonce resuscitováni pro arytmickou zástavu oběhu), a dále u těch, kteří mají strukturální srdeční onemocnění, prodělali synkopu v důsledku pravděpodobné maligní arytmie, která je následně indukovatelná při elektrofyziologickém vyšetření. Tato indikace se netýká pacientů s primární fibrilací komor v akutní fázi infarktu myokardu. Poněkud jiná je ale situace, pokud vznikne u pacienta v akutní fázi infarktu myokardu setrvalá monomorfní komorová tachykardie. Arytmie tohoto typu vzniká skoro jistě na podkladě preexistujícího arytmogenního substrátu (jizvy) po infarktu starého data, a proto je možné zvážit sekundárně preventivní implantaci ICD.

Riziko NSS je také relativně vysoké u pacientů, kteří mají strukturální srdeční onemocnění, projevy srdeční insuficience při významně snížené ejekční frakci levé komory – rámcově ? 35 %, a kteří doposud neprodělali žádnou příhodu suspektní z maligní arytmie. Tito pacienti jsou indikováni k primárně preventivní implantaci ICD. Ejekční frakce levé komory (EF LK) je sice relativně nepřesným a málo reproducibilním ukazatelem, ale u této kategorie pacientů představuje klíčové indikační kritérium. Indikace vychází z konzistentních výsledků několika prospektivních studií u pacientů s ICHS nebo s dilatační kardiomyopatií, které zařazovaly pacienty právě jen na podkladě snížené EF LK a které u nich prokázaly přínos z implantace ICD.

Je důležité, aby rozhodné stanovení EF LK proběhlo ve stabilizovaném stavu, tj. s určitým odstupem (6–12 týdnů) po prvotní diagnostice strukturálního srdečního onemocnění nebo po proběhlé koronární příhodě (včetně případné revaskularizace) a po zavedení optimální farmakoterapie srdeční insuficience. V časné fázi totiž může dojít k reverzní remodelaci levé komory, ke zlepšení EF LK a pacient již nadále nemusí splňovat indikační kritéria pro primárně preventivní implantaci ICD. Tento požadavek je poněkud v konfliktu se zkušeností, že k náhlé srdeční smrti dochází nejčastěji právě v prvních měsících po infarktu myokardu, a tím i v rozporu s představou, že největší prospěch z implantace kardioverteru-defibrilátoru by pacienti měli mít právě při jeho velmi časné implantaci. Přesto existují údaje o tom, že v období kratším než 40 dnů po infarktu myokardu nemá implantace kardioverteru-defibrilátoru signifikantní přínos. Je třeba ale odlišovat případy, kdy dojde u pacienta s preexistující těžkou ischemickou dysfunkcí levé komory k nevelkému akutnímu infarktu. V takovém případě můžeme indikovat primárně preventivní implantaci ICD nezávisle na proběhlé akutní příhodě.

S vědomím dynamiky hodnoty EF LK je třeba mít na paměti i opačný scénář, kdy při hraničně snížené systolické funkci levé komory stanovené v akutní fázi infarktu myokardu může dojít k rozvoji těžké dysfunkce v následujících týdnech a měsících. Proto je vhodné echokardiografické vyšetření opakovat s určitým odstupem (zejména při změně projevů srdeční insuficience) tak, aby nebyla zanedbána případná nově vzniklá indikace k primárně preventivní implantaci ICD. Naopak prvozáchyt významné systolické dysfunkce u pacienta s fibrilací síní může představovat jen obraz kardiomyopatie indukované arytmií. V takovém případě by byla primárně preventivní implantace pochybením, protože funkce levé komory se při adekvátní kontrole rytmu (ideálně provedením katetrizační ablace fibrilace síní) většinou upraví zcela do normy.

Rozhodování o primárně preventivní indikaci ICD je „komplikováno“ možností srdeční resynchronizační léčby u pacientů se současně širokým komplexem QRS morfologie levého Tawarova raménka. Zejména pacienti s neischemickou kardiomyopatií mohou být super-respondéři srdeční resynchronizační léčby a jejich ejekční frakce se může zlepšit do pásma, ve kterém je již prospěch z ICD nesignifikantní. Protože biventrikulární systém pro srdeční resynchronizační léčbu je možné implantovat samostatně nebo v kombinaci s defibrilační funkcí, je v tomto případě nutná individuální rozvaha zohledňující výchozí hodnotu ejekční frakce levé komory, šanci na reverzní remodelaci a ekonomické aspekty.

Prospěch z primárně preventivní implantace ICD je obecně podmíněn také komorbiditami. Nesignifikantní byl zejména u starších pacientů s kombinací renální insuficience, vyššího stupně třídy NYHA, širšího komplexu QRS a permanentní fibrilace síní, nebo naopak u pacientů příliš „zdravých“, tj. při absenci všech těchto faktorů. V jiné studii, ve které byl implantován ICD s biventrikulárním stimulačním systémem, byl ale naopak pozorován stoupající prospěch inverzně ke stupni renální insuficience.

 

Antiarytmická farmakoterapie

Postavení antiarytmické farmakoterapie v prevenci náhlé srdeční smrti je naopak velmi problematické. Jedinou výlučnou skupinou jsou beta-blokátory, které snižují riziko komorových tachyarytmií a NSS. Tato evidence je ale poněkud nepřímá a neodlišitelná od všeobecně příznivého vlivu beta-blokátorů u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním (zejména pokud je doprovázeno srdeční insuficiencí), u kterých je tato léčba indikovaná bez ohledu na stupeň rizika NSS. Proto snad jediným onemocněním, u kterého beta -blokátory přímo ovlivňují mortalitu, je syndrom dlouhého intervalu QT. Pro specifická antiarytmika nebyl vesměs prokázán příznivý vliv na snížení mortality (zejména u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním) a neměla by být podávána s výjimkou adjuvantní indikace k ovlivnění četných komorových tachyarytmií u pacienta, který je již zajištěn implantací ICD. V této indikaci je lékem první volby amiodaron (antiarytmikum 3. třídy), u něhož je proarytmický účinek vyrovnáván silným antiarytmickým působením, takže výsledný vliv na mortalitu je neutrální. Kromě četných nekardiálních nežádoucích účinků amiodaronu je třeba myslet i na velmi časté prodloužení repolarizace (intervalu QT) s rizikem vzniku komorových tachyarytmií charakteru „torsade de pointes“. Ostatní antiarytmika působící na podkladě blokády natriového kanálu by neměla být u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním vůbec podávána, protože mají nejen proarytmické účinky na podkladě prodloužení repolarizace, ale také další nepříznivé účinky na sinusový uzel a síňokomorový převod, a ačkoli často účinně potlačují výskyt komorových arytmií, zvyšují celkovou mortalitu.Obecně platí, že s ohledem na nekardiální komorbidity by neměl být ICD implantován pacientům s předpokládaným přežitím kratším než jeden rok.

 

Nefarmakologická léčba

Katetrizační ablace arytmogenního substrátu je další možností, jak potlačit nebo snížit výskyt maligních komorových arytmií – především monomorfních komorových tachykardií s reentry mechanismem nebo polymorfních komorových tachykardií a fibrilace komor spouštěných fokálními zdroji komorových extrasystol s krátkým vazebným intervalem. Tento moderní způsob léčby je indikován především u pacientů s četnými ICD terapiemi (antitachykardickým pacingem nebo defibrilačními šoky), které výrazně snižují kvalitu života. Je léčbou volby při arytmické bouři, zejména při selhání, kontraindikaci nebo intoleranci antiarytmik. V krajním případě je u pacientů s ICHS možná i chirurgická léčba (aneurysmektomie, kryodestrukce nebo subendokardiální resekce arytmogenního substrátu).

 

Prevence náhlé srdeční smrti u hereditárních kardiomyopatií a arytmických syndromů

Zatímco předchozí text se týkal především nejběžnějších případů ischemické nebo neischemické kardiomyopatie, existuje celá řada vzácnějších onemocnění, která jsou jasně asociována s rizikem náhlé srdeční smrti. Jen výčtem mezi ně patří: hypertrofická kardiomyopatie, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, amyloidóza, restriktivní a non-kompaktní kardiomyopatie, Chagasova choroba, myokarditidy, sarkoidóza, neuromuskulární onemocnění, vrozené srdeční vady, anomálie koronárních tepen, prolaps mitrální chlopně, syndrom dlouhého a krátkého intervalu QT, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie, Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom, syndrom časné repolarizace, Brugadův syndrom a idiopatická fibrilace komor. Klinická rozvaha o riziku náhlé srdeční smrti a o vhodné léčbě je zcela mimo rámec tohoto článku. V sekundární prevenci (tj. při dokumentaci maligní arytmie) je u těchto pacientů vesměs indikována implantace kardiverteru-defibrilátoru. V primární prevenci se zpravidla jedná o složité a nejednoznačné rozhodnutí, které je založeno na mozaice dat počínaje dosavadní klinickou manifestací onemocnění, morfologickým srdečním nálezem, věkem, pohlavím, rodinnou anamnézou, genotypem, stupněm fenotypické exprese, výsledky zátěžových testů a pomocných vyšetření neinvazivní a intervenční elektrofyziologie.

 

LITERATURA

1. Authors/Task Force Members, Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015 Aug 29. pii: ehv316 [v tisku].

2. Bytešník J, Pařízek P, Wichterle D, et al. Komorové arytmie. Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti – inovace 2011. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):53–77.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Dan Wichterle, Ph.D. Klinika kardiologie IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21, Praha 4, e-mail: wichterle@hotmail.com

 

 

 

zpět