Chronické srdeční selhání, 2. část.

SOUHRN

Léčba chronického srdečního selhání (SS) se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční (EF LK) je podložena důkazy z mnoha klinických studií. Je komplexní a její součástí jsou opatření nefarmakologická, farmakologická léčba (léčba inhibitory ACE nebo sartany, beta-blokátory, diuretiky, blokátory mineralokortikoidních receptorů, v indikovaných případech také léčba ivabradinem a digoxinem), chirurgická a přístrojová léčba. Pro léčbu srdečního selhání se zachovanou EF zatím žádné důkazy z klinických studií nemáme, a proto zůstává empirická. (Kap Kardiol 2015;7:94–98)

KLÍČOVÁ SLOVA

| chronické srdeční selhání | farmakologická léčba | nefarmakologická léčba

 

Léčba chronického srdečního selhání (SS) musí být komplexní. Zahrnuje řadu režimových nefarmakologických opatření, farmakoterapii a v indikovaných případech nejrůznější chirurgické léčebné výkony (od revaskularizačních výkonů až po transplantaci srdce) a sofistikované přístrojové léčebné postupy (např. biventrikulární kardiostimulaci – srdeční resynchronizační léčbu, implantabilní kardiostimulátory/ kardiovertery a podpůrné levokomorové pumpy). Léčba musí být primárně zaměřena na prevenci kardiovaskulárních chorob, které vedou k dysfunkci levé komory a ke vzniku srdečního selhání, a na prevenci progrese srdečního selhání u nemocných, u kterých se již srdeční selhání rozvinulo. Další cíle léčby představuje zlepšení kvality života a zlepšení prognózy. Léčebný algoritmus při SS se sníženou ejekční frakcí LK (HFREF, systolické SS) je uveden na obr. 1.

Tento text je převzat z Doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Novelizace 2015, který vydala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP.¹

 

Nefarmakologická opatření

Nesmírně důležitá je informovanost a edukace nemocného a jeho rodinných příslušníků; tato opatření pomohou zlepšit spolupráci nemocného s ošetřujícím lékařem a zvýšit jeho adherenci k léčbě. Nemocný musí být instruován, že by si měl pravidelně monitorovat svoji tělesnou hmotnost a při jejím náhlém vzestupu (o více než 2 kg za 3 dny) vyhledat neprodleně svého ošetřujícího lékaře. Je-li nemocný svým lékařem informován a dobře spolupracuje v léčbě, může si v takovém případě sám zvýšit dávku diuretika. Z dietních opatření je třeba při pokročilém SS omezit příjem sodíkových iontů na méně než 2 g/den, to znamená omezit příjem kuchyňské soli a pití minerálních vod. Při pokročilém SS je základním opatřením omezení příjmu tekutin na 1,5–2,0 litry denně. U nemocných léčených saluretiky je třeba dbát na dostatečný přívod draslíku v potravě, v případě hypokalémie pak draslík substituovat perorálními přípravky, jako je např. chlorid draselný (KCl), nebo diuretika kombinovat s kalium šetřícími léky. Umírněné požívání alkoholu (jedno pivo nebo 2 dl vína denně) je povoleno vyjma nemocných s ethylickou dilatační kardiomyopatií. Obézní nemocní by měli být všemožně motivováni ke snížení tělesné hmotnosti, zákaz kouření u kuřáků je samozřejmostí. Při cestování by měli nemocní preferovat krátké lety před dlouhými cestami autem nebo autobusem a měli by se vyhýbat pobytům v oblastech s horkým podnebím a vysokou vlhkostí vzduchu. Vakcinace proti chřipce se obecně považuje za prospěšnou. Častou je otázka na možné sexuální aktivity. Obavy mají spíše partneři nemocných než nemocní sami. Pokud nemocný není příliš symptomatický (funkční třída NYHA I–II), měl by být on i jeho partner ujištěn, že umírněná sexuální aktivita neškodí. Chronické SS představuje jeden z rizikových faktorů pro vznik hluboké žilní trombózy. V kombinaci s dalšími rizikovými faktory (např. imobilizace při hospitalizaci, delší let apod.) je proto vhodná prevence vzniku žilní trombózy nízkými (preventivními) dávkami nízkomolekulárního heparinu.

 

Farmakologická léčba

K farmakologické léčbě chronického SS se sníženou ejekční frakcí LK se používají léky, jejichž účinnost a bezpečnost byla přesvědčivě prokázána v mnoha klinických studiích. Jsou to blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron na jeho různých úrovních: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II – tzv. sartany, blokátory mineralokortikoidních receptorů, dále pak beta-blokátory a diuretika. Ve specifických situacích se k těmto základním lékům přidává nově ivabradin a své místo v léčbě má stále i digoxin. Taktika farmakologické léčby chronického SS je shrnuta na obr. 1.

Inhibitory ACE představují u nemocných se SS na podkladě systolické dysfunkce a u nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory léky první volby. Měly by být podávány v denních dávkách vyzkoušených v klinických studiích (tab. 1), respektive v maximální dávce, kterou nemocný toleruje. Léčba se zahajuje nízkou dávkou a titruje se po 3–5 dnech za kontrol iontogramu a renální funkce. Inhibitory ACE u symptomatických nemocných prodlužují přežívání, snižují počet nutných hospitalizací, zlepšují kvalitu života a zlepšují toleranci zátěže. U nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí zabraňují vzniku SS nebo je oddalují, snižují riziko vzniku infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti. Relativně častým nežádoucím účinkem je suchý dráždivý kašel, který se objevuje u přibližně 5 % nemocných. Inhibitory ACE jsou absolutně kontraindikovány pouze při bilaterální stenóze renálních tepen a při anamnéze angioedému při předchozí léčbě.

 

Blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARB, tzv. sartany) mají u nemocných s chronickým SS na podkladě systolické dysfunkce levé komory podobný účinek na mortalitu a morbiditu jako inhibitory ACE. Indikace pro antagonisty receptorů AT₁ pro angiotenzin II jsou shodné s indikacemi pro inhibitory ACE. Kombinace obou léků blokujících systém renin-angiotenzin-aldosteron proti monoterapii inhibitorem ACE snižuje počet hospitalizací pro SS, ale neovlivňuje ani mortalitu, ani výskyt infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. Sartany proto zůstávají hlavně alternativou pro nemocné, kteří mají kontraindikace k léčbě inhibitory ACE nebo tuto léčbu netolerují, nejčastěji pro suchý dráždivý kašel. Jejich obvyklé dávkování je uvedeno v tab. 2. Kombinace inhibitorů ACE a sartanů se pro léčbu SS nedoporučuje.

 

Tab. 2 Doporučené denní dávky blokátorů receptorů AT₁ pro angiotenzin II při léčbě chronického srdečního selhání^2,3

Beta-blokátory jsou podobně jako inhibitory ACE léky první volby u nemocných se srdečním selháním na podkladě systolické dysfunkce a u nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory po prodělaném infarktu myokardu. Stávající praxe, kdy se dávka beta-blokátoru začíná titrovat u nemocného, který již užívá inhibitor ACE, vznikla historicky. Klinické studie, které prokázaly prospěšnost inhibitorů ACE, totiž byly provedeny o deset let dříve než klinické studie s beta-blokátory. Proto byly beta-blokátory zkoušeny až na pozadí léčby inhibitory ACE. Beta-blokátory snižují mortalitu, zejména riziko náhlé smrti, prodlužují přežívání nemocných, snižují nutnost hospitalizací, zlepšují funkční třídu NYHA (New York Heart Association). To vše bez ohledu na věk, rasu, pohlaví nebo hodnotu ejekční frakce LK. Většina klinických studií s beta-blokátory v léčbě chronického systolického SS byla ukončena předčasně pro jejich přesvědčivý a výrazný účinek na mortalitu, kterou snižují přibližně o jednu třetinu. Zdá se však, že účinek beta-blokátorů u pacientů se SS není skupinový, proto jsou doporučena pouze ta léčiva, u kterých byl jejich příznivý účinek prokázán v klinických studiích. Jsou to bisoprolol, metoprolol sukcinát v úpravě ZOK, carvedilol a nebivolol. Léčba musí být zahájena velmi nízkou denní dávkou, která je pak opatrně titrována až do dávky cílové (tab. 3), nebo alespoň do nejvyšší tolerované dávky. Jinak hrozí hemodynamické zhoršení nemocného. Titrace obvykle probíhá tak, že se dávka beta- blokátoru zdvojnásobuje po dvou týdnech. Toto schéma ale musí být individuálně modifikováno podle klinické reakce nemocného.

 

Tab. 3 Doporučené denní dávky beta-blokátorů při léčbě chronického srdečního selhání^2,3

Blokátory mineralokortikoidních receptorů jsou indikovány u všech nemocných se srdečním selháním s nízkou ejekční frakcí LK (HFREF), kteří zůstávají symptomatičtí (funkční třída NYHA II–IV) i při léčbě diuretiky, inhibitory ACE/sartany a beta-blokátory. Do této skupiny v současnosti patří dva přípravky – starší a neselektivní spironolacton a novější a selektivní eplerenon. Oba se podávají jednou denně v dávce 25–50 mg. Podávání spironolactonu vede u přibližně 10 % mužů k nežádoucím účinkům, jako jsou gynekomastie, mastodynie a impotence, které jsou způsobeny neselektivní blokádou receptorů pro steroidní pohlavní hormony. Specifický blokátor eplerenon tyto nežádoucí účinky nemá. Jeho podávání je však v současnosti preskripčně omezeno pouze na specialisty a zůstává indikačně vyhrazen pouze pro nemocné, kteří spironolacton netolerují. Podávání blokátorů mineralokortikoidních receptorů významně snižuje u nemocných se srdečním selháním mortalitu. Obvyklými nežádoucími účinky provázejícími léčbu těmito přípravky jsou hyperkalémie a zhoršení renálních funkcí, proto je potřeba obojí monitorovat a při zhoršení snížit denní dávku, případně lék úplně vysadit. Kalémie vyšší než 5,0 mmol/l je kontraindikací zahájení léčby těmito přípravky. Obvyklé dávkování je uvedeno v tab. 4.

 

Tab. 4 Doporučené denní dávky blokátorů receptorů pro aldosteron při léčbě chronického srdečního selhání^2,3

Diuretika jsou nezbytná u nemocných se známkami retence tekutin, ať již se manifestuje jako plicní venostáza, nebo jako periferní otoky. Měla by být používána vždy v kombinaci s inhibitory ACE/sartany a beta-blokátory, pokud jsou tyto léky tolerovány. Podání diuretik má obvykle za následek rychlou a výraznou úlevu od dušnosti, zlepšení tolerance zátěže a ústup periferních otoků. Diuretika sice účinně snižují nebo odstraňují symptomy, zlepšují kvalitu života a snižují četnost hospitalizací, ale neovlivňují příznivě mortalitu. Při mírnějším srdečním selhání stačí thiazidová diuretika, při těžším srdečním selhání se používají diuretika kličková (u nás prakticky jenom furosemid) nebo kombinace kličkového a thiazidového diuretika. U nemocných s těžším renálním selháním (clearance kreatininu < 30 ml/min) ztrácejí thiazidová diuretika účinnost, proto je u těchto nemocných nutno podávat furosemid. Kalium šetřící diuretika (s výjimkou spironolactonu) jsou indikována jen u nemocných, kteří i při léčbě inhibitorem ACE nebo sartanem mají dokumentovanou tendenci k hypokalémii. Obvyklé dávkování diuretik při chronickém SS je uvedeno v tab. 5.

 

Tab. 5 Doporučené denní dávky diuretik při léčbě chronického srdečního selhání^2,3

Ivabradin je prvním klinicky využívaným zástupcem nové třídy bradykardizujících léků, tzv. bradinů. Tyto léky blokují kanály I_f v pacemakerových buňkách sinusového uzlu, čímž vedou k bradykardii, aniž mají jiné hemodynamické nebo elektrofyziologické účinky. Klinickými studiemi je přesvědčivě doloženo, že zpomalení zvýšené srdeční frekvence je u nemocných se SS prognosticky výhodné, především snižuje počet rehospitalizací. Ivabradin je indikován u nemocných, kteří jsou adekvátně léčeni léky popsanými výše, zůstávají však i nadále symptomatičtí, přitom mají sinusový rytmus a klidovou srdeční frekvenci ? 70/min. U nás je v současnosti ivabradin preskripčně omezen na specialisty (internisty a kardiology) a v indikačním omezení je kvalifikující srdeční frekvence zvýšena na ? 75/min.

Digoxin je indikován u nemocných s chronickým SS a fibrilací síní s rychlou komorovou odpovědí. Zpomaluje komorovou frekvenci, což vede ke zlepšení systolické i diastolické funkce komory a ke zmírnění symptomů. Kombinace digoxinu a beta-blokátoru je u nemocných s chronickým SS a s fibrilací síní s rychlou odpovědí komor účinnější než monoterapie kterýmkoliv z těchto dvou léků. U nemocných se sinusovým rytmem je role digoxinu rozporuplná. Může být vyzkoušen u nemocných, kteří mají systolickou dysfunkci levé komory a jsou symptomatičtí i při výše popsané standardní léčbě. Digoxin neovlivňuje mortalitu nemocných se SS, ale může snížit potřebu hospitalizací, které jsou nutné zejména pro zhoršení SS. Kontraindikacemi léčby digoxinem jsou bradykardie, síňokomorové blokády 2.–3. stupně, syndrom nemocného sinusového uzlu, Wolffův–Parkinsonův–Whiteův syndrom, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, hypokalémie a hyperkalémie. Doporučená perorální denní dávka se pohybuje v rozmezí 0,125–0,25 mg, u starších nemocných volíme dávku ještě nižší, obvykle 0,0625–0,125 mg. Digoxin se vylučuje téměř úplně ledvinami, při renální insuficienci je proto nutné denní dávku příslušně redukovat.

Antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou je v případě srdečního selhání sporná pro možnou interakci s inhibitory ACE. V klinické praxi se obvykle podává u nemocných se SS ischemické etiologie, stejně jako v sekundární prevenci u nemocných s jinými klinickými manifestacemi ischemické choroby srdeční.

Antikoagulační léčba warfarinem nebo novými perorálními antikoagulancii (gatrany nebo xabany) je indikována u nemocných se SS a fibrilací síní, s anamnézou systémové nebo plicní embolizace, s prokázaným intrakardiálním trombem, po rozsáhlém Q-IM přední stěny s poinfarktovou výdutí, s výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie při současném výskytu dalších rizikových faktorů trombózy (např. trombogenní mutace, spontánního echokontrastu a dalších).

Farmakologická léčba SS se zachovanou ejekční frakcí LK (diastolického SS, HFPEF) je víceméně empirická. Prozatím nebylo přesvědčivě prokázáno, že by nějaká léčba snižovala u nemocných s HFPEF morbiditu nebo mortalitu. Diuretika se používají ke kontrole retence sodíku a vody, k úlevě od dušnosti a k vyplavení otoků stejně jako v případě HFREF. Adekvátní léčba hypertenze a ischémie myokardu jsou považovány za důležitá léčebná opatření, stejně jako kontrola komorové frekvence při fibrilaci síní. V těch několika mortalitně-morbiditních klinických studiích, které byly doposud provedeny, nebyl prokázán žádný prospěch z testované léčby (candesartanem, perindoprilem, irbesartanem, spironolactonem).

 

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je indikována tehdy, je-li srdeční selhání důsledkem korigovatelné poruchy srdečních struktur. O indikaci chirurgických léčebných postupů obvykle rozhoduje kardiolog a předchází jí řada specializovaných vyšetření. Proto zde jenom stručně vyjmenujeme nejčastější léčebné postupy, které přicházejí v úvahu. Zájemce o detailnější informace odkazujeme na podrobnější doporučený postup Evropské i České kardiologické společnosti.^2,3

Nejčastějším chirurgickým léčebným postupem je revaskularizace myokardu (implantace aortokoronárních bypassů). Aby byla revaskularizace úspěšná, musí být předem prokázáno, že bude revaskularizován viabilní myokard. Dále přicházejí v úvahu aneurysmektomie symptomatické poinfarktové výdutě, plastika mitrální chlopně při významné mitrální insuficienci způsobené dilatací levé komory a náhrada aortální chlopně u aortální stenózy.

Ortotopická transplantace srdce (OTS) je dnes zavedenou klinickou metodou pro léčení nemocných v terminálním stadiu SS, u nichž již byly vyčerpány všechny ostatní léčebné možnosti. V ČR se transplantace provádějí na dvou pracovištích – v IKEM Praha a v CKTCH v Brně. Provedená ortotopická transplantace srdce výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných i jejich prognózu. Operační úmrtnost je kolem 10 %, jeden rok přežívá 80 % a pět let 70 % nemocných. Transplantační program je omezen především nabídkou dárců, a proto je tato metoda řešením pouze pro malou část nemocných s velmi pokročilým SS. V posledních letech se počet srdečních transplantací v ČR ustálil kolem 60 nemocných/rok. Jako „most k transplantaci“ lze u jednotlivých nemocných použít na specializovaných pracovištích různé mechanické srdeční podpory.

 

Přístrojová léčba

Přístrojová léčba chronického SS je vysoce specializovaná, dokonce i uvnitř oboru kardiologie – věnují se jí jednak specialisté v elektrofyziologii a jednak vysoce specializované elektrofyziologické laboratoře. Proto zde uvádíme opět pouze stručnou informaci a případné zájemce odkazujeme na doporučení Evropské i České kardiologické společnosti.^2,3

Srdeční resynchronizační léčba (biventrikulární stimulace) se provádí u nemocných se SS a nízkou ejekční frakcí LK (EF LK < 0,35), kteří mají široký komplex QRS na EKG křivce (QRS ? 150 ms) s morfologií blokády levého Tawarova raménka, eventuálně s echokardiograficky prokázanou dyssynchronií kontrakce myokardu obou srdečních komor a jsou adekvátně léčeni farmakologicky. Správně indikovaným nemocným přináší tato léčba výraznou symptomatickou úlevu a také jim významně prodlužuje život.

Implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) se provádí u nemocných s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti, např. u těch, kteří již byli úspěšně recuscitováni z oběhové zástavy způsobené fibrilací komor nebo zaviněné setrvalou komorovou tachykardií (tzv. sekundární prevence). O implantaci kardioverteru-defibrilátoru jako o primární prevenci náhlé arytmické srdeční smrti rozhoduje kardiolog na základě odhadu rizika. U některých nemocných se biventrikulární stimulace a ICD kombinuje.

 

LITERATURA

1. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Novelizace 2015. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Praha, 2015; 1–15.

2. McMurray JV, Adamopoulos S, Anker S, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.

3. Hradec J, Vítovec J, Špinar J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání – 2012. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2013;55:33–48, event. Cor et Vasa 2013;55:e25–e40.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jhradec@vfn.cz

zpět