Příprava kardiaka k nekardiální operaci

SOUHRN

V průběhu nekardiálních chirurgických výkonů je přítomnost kardiovaskulárních onemocnění vždy potenciálním zdrojem komplikací. Kardiální komplikace postihují zejména pacienty s dokumentovanou, ale i asymptomatickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS), dysfunkcí levé komory srdeční, chlopenními vadami či se závažnými arytmiemi. Úkolem lékaře připravujícího pacienta k výkonu je pečlivé vyšetření nemocného s cílenou diagnostikou kardiálního onemocnění a následným provedením všech preventivních opatření zaměřených na snížení rizika operačního výkonu. (Kap Kardiol 2015;7:82–88)

KLÍČOVÁ SLOVA

| operační riziko | kardiovaskulární riziko | funkční zdatnost | antitrombotika | krvácení a operace | koronární intervence a nekardiální operace | trombotické příhody a operace

 

Úvod

Průměrný roční výskyt všech komplikací při nekardiálních operacích se pohybuje v rozmezí 7–11 %. Mortalita výkonů je 0,8–1,5 %, přičemž téměř 50 % těchto úmrtí je způsobeno kardiálními komplikacemi. Uvedená čísla upozorňují na nutnost důsledně hodnotit kardiální nález u všech nemocných podstupujících nekardiální operaci a provést všechna opatření, která mohou riziko výkonu snížit.¹

 

Hodnocení rizika nekardiálních operačních výkonů, riziková stratifikace

Riziko operačních komplikací z obecného hlediska záleží na stavu pacienta před operací, na výskytu komorbidit včetně složky kardiální, urgence řešení, rozsahu postižení a na typu chirurgického výkonu. Široké spektrum chirurgických výkonů v mnoha rozličných klinických situacích znesnadňuje přiřazení specifického rizika kardiovaskulárních komplikací k jednotlivým zákrokům. Laparoskopické výkony ve srovnání s klasickými otevřenými operacemi mají tu výhodu, že vedou k menšímu poškození tkání, k menší paralýze střev, k menším bolestem v místě incizí, ke zlepšení pooperační ventilace, k menšímu počtu komplikací v oblasti incize a k menšímu pooperačnímu přesunu tekutin v důsledku paralýzy střev. U pacientů se srdečním selháním nesnižuje použití laparoskopického přístupu riziko kardiovaskulárních komplikací ve srovnání s klasickým otevřeným přístupem.

 

Chirurgické faktory ovlivňující kardiovaskulární komplikace

Chirurgické faktory, které ovlivňují kardiální riziko, jsou podmíněny řadou ukazatelů, především urgencí k provedení operace, dále záleží na invazivitě, na typu a délce operace. Každá operace je pro pacienta stresovou situací, je provázena změnami tělesné teploty, krevními ztrátami a přesuny tekutin, stresová reakce je následována poraněním tkáně, je zprostředkovávána neuroendokrinními faktory, může vést k nerovnováze mezi sympatikem a parasympatikem. Uvedené zatížení organismu bezprostředně zvyšuje požadavky myokardu na kyslík se všemi nepříznivými důsledky. Chirurgický zákrok narušuje rovnováhu mezi protrombotickými a fibrinolytickými faktory s potenciálním nebezpečím rizika koronární trombózy. Otevřené chirurgické operace a endovaskulární výkony můžeme orientačně rozdělit do skupin s nízkým, středním a vysokým operačním rizikem. Předložená tabulka pomáhá odhadnout, jaké riziko se bude vztahovat k plánovanému výkonu (tab. 1).

 

Tab. 1 Operační riziko vysoké, střední a nízké

 

Funkční kapacita

Funkční kapacita je důležitým ukazatelem v hodnocení rizika kardiovaskulárních komplikací. Funkční kapacitu je možno objektivně změřit během zátěžového testu nebo alternativně odhadnout podle schopnosti provádět běžné denní činnosti (tab. 2).

 

Tab. 2 Odhad výkonnosti nemocného, tolerance zátěže

Nízká funkční kapacita je spojena s vyšší incidencí perioperačních komplikací kardiovaskulárních, naopak pokud je funkční kapacita vysoká, je prognóza výborná, a to i u pacientů s ICHS nebo s přítomností rizikových faktorů. U nemocných s funkční kapacitou nízkou, častěji neznámou, rozhoduje přítomnost rizikových faktorů či kardiální postižení o následném vyšetřovacím postupu v souladu s rozhodovacím algoritmem, jak je uvedeno v tabulce 3.

 

Tab. 3 Stratifikace kardiovaskulárního rizika

Kardiovaskulární riziko

Nemocní s kardiovaskulárním onemocněním mají vždy horší prognózu, rozlišujeme tři stupně závažnosti kardiovaskulárního rizika (viz tab. 3) vztahujícího se k operaci. Za vysoké kardiovaskulární riziko považujeme stavy spojené s projevy kardiální nestability, nestabilní koronární syndrom, stav po infarktu myokardu s elevacemi úseků ST (STEMI), bez elevací úseků ST (NSTEMI) po dobu 30 dnů od prodělané příhody, přetrvávající klinické známky koronární nestability, jako je nestabilní angina pectoris, akutní nebo akutně dekompenzované srdeční selhání, přítomnost hemodynamicky závažných projevů elektrické nestability a závažné symptomatické chlopenní vady. Tito pacienti vyžadují další vyšetření s obzvláště pečlivou přípravou. Pokud se nejedná o nutný urgentní výkon, je vhodné doporučit odložení operace, popřípadě i její zrušení. Platí zásada, že elektivní chirurgické výkony by neměly být prováděny dříve než za 4–6 týdnů po infarktu myokardu. Nehrozí-li nebezpečí z prodlení, je doporučován optimálně šestiměsíční odklad. K řešení je třeba přistupovat přísně individuálně.

Střední kardiovaskulární riziko představuje stabilní angina pectoris, stavy po STEMI či NSTEMI prodělaném před 1–6 měsíci, kompenzované srdeční selhání, diabetes mellitus s léčbou inzulinem, anamnéza cévní mozkové příhody (CMP) nebo transitorní ischemické ataky (TIA), renální insuficience. Vyšetřovací postup a předoperační příprava bude závislá na závažnosti a dynamice kardiálního onemocnění.

Nízké kardiovaskulární riziko je obvykle spojováno se změnami na EKG křivce po vyloučení ischemické choroby srdeční či jiného závažného kardiálního onemocnění. Jedná se o chronické raménkové blokády, nespecifické abnormality úseku ST–T, chronické EKG známky hypertrofie levé komory srdeční, hemodynamicky nevýznamné poruchy srdečního rytmu. Většinu pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem lze doporučit k chirurgickému výkonu na podkladě základního klinického a laboratorního vyšetření.^1–4 Nezávislými samostatnými klinickými rizikovými faktory jsou: angina pectoris, prodělaný infarkt myokardu, srdeční selhání, diabetes mellitus léčený inzulinem, renální dysfunkce (kreatinin > 170 µmol/l), prodělaná CMP, TIA, dekompenzované srdeční selhání.

 

Předoperační kardiologické vyšetření

Předoperační kardiologické vyšetření se zaměřuje na zásadní kardiální rizikové markery, jimiž jsou ischémie myokardu, dysfunkce levé komory (LK) srdeční, přítomnost chlopenních vad a arytmie.

Elektrokardiografie (EKG) je u pacientů podstupujících nekardiální operaci prováděna běžně jako součást předoperačního vyšetření. U pacientů s ICHS poskytuje EKG důležitou informaci o přítomnosti tohoto onemocnění a je prediktorem dlouhodobých výsledků, nezávisle na klinických nálezech.

Zátěžové EKG slouží k provokaci a průkazu myokardiální ischémie. Pokud se objeví při nízkém stupni zatížení, znamená významně vyšší riziko vzniku perioperačních kardiovaskulárních příhod. Naopak vznik ischémie při vysoké zátěži je spojen s velmi malým nárůstem výskytu těchto příhod, přesto je jejich incidence jednoznačně vyšší než u pacientů s negativním výsledkem testu.

Echokardiografické vyšetření není doporučeno provádět rutinně před každou operací. Nezbytná znalost echokardiografického nálezu je u nemocných s přítomností dysfunkce LK, se střední až těžkou mitrální regurgitací, se zvýšeným gradientem na aortální chlopni i se závažnými arytmiemi. Tyto stavy jsou svázány s výskytem nežádoucích klinicky významných kardiovaskulárních příhod perioperačně i pooperačně. Echokardiografické vyšetření může být provedeno u asymptomatických pacientů podstupujících výkon s vysokým operačním rizikem – operace na cévním řečišti. Pacienti bez zátěží indukované ischémie nebo s vyprovokovanou lehkou až středně závažnou ischémií ukazují na postižení jedné nebo dvou tepen a mohou podstoupit plánovaný chirurgický zákrok.

Koronarografie není rutinní metodou v rámci předoperační přípravy, je prováděna jen u nemocných s rozsáhlou, zátěží indukovanou ischémií. Rozhodnutí o provedení koronarografie musí být individuálně posuzováno v souladu s kompletní předoperační přípravou se zohledněním perioperační i pooperační péče.

Nezbytné je zvážení potenciálního přínosu navrhovaného chirurgického výkonu ve srovnání s predikovanými komplikacemi. Musí být rovněž zvážen bezprostřední dopad koronární revaskularizace (časový) i farmakologické léčby. U pacientů s provedenou perkutánní koronární intervencí bude antiagregační léčba interferovat s plánovaným chirurgickým výkonem (tab. 4). Schematické vyjádření, jak se rozhodovat v jednotlivých krocích, ukazuje přehled (tab. 5).

 

 

Tab. 5 Rozhodovací postup: vyšetření před nekardiální operací

 

Ovlivnění výsledku operačního výkonu

Léčba beta-blokátory by neměla být přerušována, pokud jsou beta-blokátory podávány pro ICHS nebo arytmie.⁵ Léčba beta-blokátory by neměla být přerušována ani u pacientů léčených pro srdeční selhání. U nemocných s chronickou ICHS připravovaných k výkonu s vysokým operačním rizikem je vhodné zvážit preventivní podávání beta-blokátorů, dávka by měla být pomalu vzestupně titrována s cílem dosáhnout optimální cílové srdeční frekvence a tlaku, léčba je zahajována jeden týden až 30 dní před operací (cílové hodnoty systolického krevního tlaku vyšší než 100 mm Hg, tepová frekvence vyšší než 60/min).

Pacienti s nekoronární aterosklerózou by měli být léčeni statiny v rámci sekundární prevence bez ohledu na nekardiální operaci. Statiny vedou ke stabilizaci koronárních ateromů, a proto jejich podávání nepřerušujeme. V případě rizikových nemocných podstupujících výkon na cévním systému by mělo být zváženo včasné preventivní podání statinu asi měsíc před plánovaným výkonem.

Perioperační podávání nitrátů může mít pro pacienta negativní hemodynamické důsledky, proto nejsou běžně podávány. Přerušení léčby inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory angiotenzinových receptorů je třeba zvážit 24 hodin před chirurgickým zákrokem, pokud jsou podávány pro hypertenzi. Jejich podávání by mělo být znovu zahájeno po operaci, jakmile se stabilizuje objem krve a krevní tlak. U stabilních pacientů se systolickou dysfunkcí LK je vhodné za pečlivé monitorace v perioperačním období v léčbě inhibitory ACE pokračovat bez přerušení.

Diuretika podávaná pro hypertenzi i pro symptomy srdečního selhání by měla být podávána až do dne operace a léčba by měla být znovu obnovena perorálně co nejdříve. Podávání antagonistů aldosteronu šetřících draslík a hořčík snižuje riziko úmrtí u pacientů s těžkým srdečním selháním. Pacienti užívající diuretika a pacienti se sklonem ke vzniku arytmií zasluhují zvláštní perioperační péči za kontrol vnitřního prostředí.

Podávání antiagregancií u pacientů podstupujících nekardiální operaci je třeba kontrolovat a tato léčiva podávat podle rizika krvácení a rizika trombotických komplikací (tab. 6).

 

Tab. 6 Antiagregancia – riziko krvácení v rámci operace a ochrana aterotrombózy koronárních cév

U pacientů je obvykle doporučeno přerušit užívání kyseliny acetylsalicylové (ASA) alespoň sedm dní před plánovanou operací. Vedení antiagregační léčby po zákroku na koronárních cévách (obvykle duální antiagregace) a před chirurgickým výkonem by mělo být řešeno i ve spolupráci s chirurgem, anesteziologem a kardiologem.⁶ Antiagregační léčba jedním přípravkem (obvykle derivátem kyseliny acetylsalicylové) by neměla být přerušována v tomto kritickém období ani perioperačně (tab. 7).⁷

 

Tab. 7 Podávaná antitrombotika a operace vzhledem k riziku aterotrombózy

Antikoagulace u nemocných s vysokým rizikem vzniku tromboembolické příhody znamená přerušení léčby antagonisty vitaminu K a překlenutí perioperačního období podáváním nefrakcionovaného heparinu (UFH) nebo terapeutickými dávkami nízkomolekulárních heparinů (LMWH). Poslední dávka LMWH by měla být podána nejpozději 12 hodin před operací. Léčba antagonisty vitaminu K by měla být přerušena 3–5 dní před operací, při dosažení hodnot INR (international normalized ratio) ? 1,5, a léčba LMWH nebo UFH by měla být zahájena jeden den po vysazení antagonistů vitaminu K nebo tehdy, až INR dosáhne hodnoty < 2,0. U pacientů, kteří podstupují operaci s nízkým rizikem závažnějšího krvácení, jako je operace kata rakty nebo malé výkony na kůži, není třeba měnit perorální antikoagulační léčbu, ale je vhodné udržovat INR na nižších terapeutických hodnotách (tab. 8).

 

Tab. 8 Antikoagulancia – kontrola tromboembolických příhod vs. krvácení

 

Nová perorální antikoagulancia

U pacientů léčených dabigatranem, rivaroxabanem, apixabanem nebo edoxabanem není přerušení léčby do operace zpravidla nutné.⁸ Obecným doporučením je přerušení léčby novými perorálními antikoagulancii (NOAC) 2–3 biologické poločasy před operací s „normálním“ rizikem krvácení a 4–5 biologických poločasů před operací s vysokým rizikem krvácení. U nemocných s renální insuficiencií nebo se středním až vysokým rizikem krvácení by léčba NOAC měla být přerušena dříve. U pacientů léčených dabigatranem je interval do operace závislý na individuální glomerulární filtraci. Podávání NOAC by mělo být znovu zahájeno 1–2 dny po operaci, když klesne riziko pooperačního krvácení.

 

Ovlivnění výsledku operačního výkonu revaskularizací

Indikace pro předoperační koronarografii a revaskularizaci myokardu u pacientů se známou nebo suspektní ICHS je před plánovanou nekardiální operací stejná jako u pacientů nepodstupujících chirurgický výkon. U asymptomatických pacientů nebo u pacientů se stabilní ICHS nemá profylaktická koronarografie ani v případě provedené revaskularizace před chirurgickým zákrokem žádný přínos ve srovnání s optimální farmakologickou léčbou. Lze doporučit revaskularizaci myokardu jen u pacientů majících přetrvávající známky rozsáhlé ischémie, klidové nebo vyprovokované zátěží.⁹

Pokud stav, který vyžaduje nekardiální operaci, není život ohrožující, je třeba přednostně léčit akutní koronární syndrom. Ve vzácných případech akutního koronárního syndromu bez elevací úseků ST spojených s potřebou následné časné nekardiální operace může být vhodným přístupem i samotná balonková angioplastika.

 

Specifická onemocnění v předoperační přípravě

Chronické srdeční selhání

Pacienti se srdečním selháním by měli mít před operací stabilní krevní tlak, euvolémii a optimální perfuzi cílových orgánů. U pacientů s nově zjištěným těžkým srdečním selháním je doporučeno odložit neurgentní chirurgický výkon alespoň o tři měsíce. Pacienti se srdečním selháním i se zachovanou ejekční frakcí LK jsou náchylní ke vzniku plicního edému při přetížení tekutinami.

 

Arteriální hypertenze

U pacientů s lehkou (1. stupně) nebo se středně těžkou (2. stupně) arteriální hypertenzí (systolický krevní tlak < 180 mm Hg, diastolický krevní tlak < 110 mm Hg) nebyl prokázán přínos odložení chirurgické léčby, který umožňuje optimalizovat léčbu hypertenze. U pacientů s těžkou hypertenzí (3. stupně) by měl být posouzen přínos odložení operace proti optimalizaci léčby hypertenze. Pokud je arteriální hypertenze nově zjištěna při předoperačním vyšetření, je třeba se zaměřit na poškození cílových orgánů a na přítomnost souvisejících kardiovaskulárních onemocnění, zahájit léčbu a korigovat krevní tlak, někdy s nutností odložení výkonu do stabilizace TK.

 

Chlopenní vady

U symptomatických pacientů s aortální stenózou je třeba zvážit náhradu aortální chlopně ještě před plánovaným výkonem. U pacientů s vysokým rizikem náhrady chlopně nebo s kontraindikací tohoto výkonu může být vhodným řešením před nekardiální operací transkatetrová implantace aortální chlopně (TAVI). U asymptomatických nemocných je provedení nekardiální operace s nízkým nebo středním operačním rizikem bezpečné.

Mitrální stenóza nemusí představovat kontraindikaci nekardiální operace; ta může být provedena s relativně nízkým rizikem u pacientů s nevýznamnou mitrální stenózou, rovněž u pacientů s asymptomatickou významnou mitrální stenózou se systolickým tlakem v plicnici nižším než 50 mm Hg.

U asymptomatických pacientů s těžkou aortální nebo mitrální regurgitací a zachovanou funkcí LK není provedení nekardiální operace provázeno zvýšeným rizikem. Symptomatičtí pacienti a pacienti s těžce omezenou systolickou funkcí LK (ejekční frakce levé komory < 30 %) mají vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací a nekardiální operaci by měli podstoupit pouze, pokud je to nezbytné, přednostně je třeba řešit závažné insuficience.

Pacienti s chlopenní náhradou mohou podstoupit nekardiální operaci bez zvýšení rizika, pokud nejsou přítomny známky dysfunkce protézy nebo levé komory srdeční. Nutné je dodržení postupu přerušení antikoagulační léčby.

Srdeční arytmie jsou významnou příčinou morbidity a mortality v perioperačním období, provázejí ischémie myokardu a elektrolytové dysbalance.

Komorové arytmie včetně komorových extrasystol a komorových tachykardií (KT) jsou u vysoce rizikových nemocných poměrně časté. U pacientů s rekurentními polymorfními KT je vhodné podávání beta-blokátorů.

Supraventrikulární tachykardie (SVT) a fibrilace síní (FS) jsou v perioperačním období častější než komorové arytmie. Je třeba korigovat faktory potenciálně zhoršující tyto arytmie, zejména respirační selhání a poruchy vnitřního prostředí.

Perioperační bradyarytmie zpravidla dobře reagují na krátkodobou farmakoterapii. Zavedení dočasné stimulace je nutné jen zřídka. Profylaktická kardiostimulace není před nekardiální operací běžně indikována.

Pacienti s trvalým kardiostimulátorem mohou podstoupit operační zákrok, pokud jsou splněna určitá opatření. Použití monopolárního elektrokauteru u těchto nemocných je rizikové, protože elektrický proud procházející tělem může inhibovat kardiostimulátor typu „on demand“ nebo může vést k reprogramaci kardiostimulátoru. Tyto problémy je možno minimalizovat použitím bipolárního elektrokauteru a správným umístěním zemnicí elektrody elektrického obvodu. Kardiostimulátor by měl být u pacientů závislých na kardiostimulátoru před operací programován do asynchronního režimu nebo do režimu nezávislého na sensingu.

Během nekardiální operace může dojít také k interferenci s funkcí implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD). Ten by měl být před chirurgickým zákrokem deaktivován a znovu aktivován pooperačně před propuštěním z nemocnice; konzultace s arytmogenním centrem je nezbytná.

 

Další onemocnění ovlivňující perioperační vývoj

Renální insuficience je spojena s významným zvýšením rizika kardiovaskulárních onemocnění a je nezávislým rizikovým faktorem pooperačních kardiovaskulárních komplikací, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody (CMP) a zhoršení srdečního selhání.

U pacientů podstupujících nekardiální operace je incidence perioperační cévní mozkové příhody 0,7 %. Perioperační CMP jsou etiologicky ischemické i kardioembolizační. Nepříznivým faktorem je již prodělaná CMP.

U pacientů se symptomatickým onemocněním karotid by měla být nejprve provedena revaskularizace karotid a nekardiální operace by měla být odložena.

Přítomnost plicního onemocnění může u pacientů podstupujících nekardiální operaci zvýšit operační riziko. Mezi tato onemocnění patří akutní respirační infekce, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), asthma bronchiale, cystická fibróza, intersticiální plicní onemocnění a další onemocnění zhoršující respirační funkce.

Anticholinergní látky by měly být podávány až do dne operace u všech symptomatických nemocných s CHOPN, s bronchiální hyperreaktivitou. V některých případech lze zvážit krátkodobé podávání systémových nebo inhalačních kortikosteroidů.

Chirurgický výkon je u pacientů s diabetem spojen s delší dobou hospitalizace, s vyšší spotřebou zdravotní péče a s větší perioperační mortalitou. První projev hypoglykémie perioperačně byl opakovaně identifikován jako důležitý rizikový faktor morbidity a mortality. Minimalizace výkyvů glykémie má kardioprotektivní účinek.

 

Anestezie

Neexistují konzistentní důkazy, zda je u nemocných se srdečními onemocněními určité konkrétní anestetikum vhodnější než ostatní, ale zdá se, že lepší kardioprotektivní účinek mají prchavá inhalační anestetika než intravenózní anestetika.¹⁰

Rovněž nebylo prokázáno, že by neuroaxiální (spinální nebo epidurální) anestezie systematicky snižovala riziko infarktu myokardu nebo mortality. Využití neuroaxiální anestezie je však spojeno s nižším výskytem jiných komplikací a lze je zvážit u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory. Opatrnosti je třeba u pacientů užívajících antikoagulancia.

 

Závěr

Předoperační příprava pacientů podstupujících nekardiologické chirurgické výkony vyžaduje úzkou spolupráci praktického lékaře, internisty, chirurga, anesteziologa, kardiologa, neurologa, diabetologa a dalších. Konkrétní postup závisí na naléhavosti operace, na kardiovaskulárním riziku pacienta, na závažnosti chirurgického zákroku a na toleranci zátěže nemocným. Naše úsilí je cíleno na příznivé ovlivnění výsledků operací s minimalizací peroperačního rizika, a to cestou farmakologickou i nefarmakologickou, včetně preventivní revaskularizace.

 

LITERATURA

1. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the Euro pean Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–2431.

2. Skalická H, Moťovská Z, Toušek F. Souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro nekardiální operace. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2015;57:313–328, e190–e213.

3. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Am Coll Cardiol 2007;50:59–241.

4. Pannell LM, Reyes EM, Underwood SR. Cardiac risk assessment before non cardiac surgery. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:316–322.

5. London MJ, Hur K, Schwartz GG, Henderson WG, Association of peri operative beta-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013;309:1704–1713.

6. Lau WC, Froehlich JB, Jewell ES, et al. Impact of adding aspirin to beta- -blocker and statin in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Ann Vasc Surg 201;27:537–545.

7. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, et al. Platelet function measurement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel associated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) study. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:261–269.

8. Weitz Ji, Quinal OJ, Eikelboom JW. Periprocedural management and approach to bleeding in patients taking dabigatran. Circulation 2012;126:2428–2432.

9. Berger PB, Kleiman NS, Pencina MJ, et al. Frequency of major noncardiac surgery and subsequent adverse events in the year after drug-eluting stent placement results. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:920–927.

10. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu VL, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology 2013;118:1046–1058.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC Kardioambulance s.r.o., Lovosická 40, 190 00 Praha 9, e-mail: hanaskalicka@gmail.com

zpět