Duální antiagregace, její indikace i některá rizika u nemocného ve vyšším věku

Pacient (muž, 83 let, bez závažnějších onemocnění v anamnéze) z Centra preventivní kardiologie 3. interní kliniky VFN (sledován a úspěšně léčen k cílovým hodnotám pro HLP a lehkou hypertenzi), dosud bez anamnézy ischemické choroby srdeční ve výborné fyzické i mentální kondici, biologicky výrazně mladší. V květnu 2011 se pro poměrně rychle progredující dušnost stadia NYHA III a syndrom anginy pectoris stadia CCS II–III podrobil elektivní koronarografi i. Pro vícečetné stenózy v povodí levé koronární arterie (LCA) byla provedena perkutánní koronární intervence se zavedením lékových stentů do kmene, ramus interventricularis anterior II a III a prostá perkutánní koronární intervence na ramus dexter 1 (RD1). Pacientovi byla indikována duální antiagregační léčba kombinací kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu na jeden rok. Během intervence došlo k uzávěru v periferii intervenovaných tepen a rozvoji periprocedurálního infarktu s maximální elevací kreatinkinázy na 7,3 µkat/l. Na kontrolní echokardiografi i nebyl zaznamenán pokles ejekční frakce levé komory, která byla 63 %.

Následně byla zjištěna fi brilace síní. Po provedení trans ezofageální echokardiografi e k vyloučení přítomnosti intrakardiálního trombu byla provedena elektrokardioverze s nastolením sinusového rytmu. Vzhledem k duální antiagregaci s přihlédnutím k věku a přání pacienta nebyla indikována chronická warfarinizace. Je však třeba uvést, že i při vyšším riziku krvácení by optimálním postupem byla antikoagulace, doplněná duální antiagregační léčbou.

V průběhu dalších dvou měsíců, tedy do července 2011, došlo postupně k progresi námahové dušnosti do stadia NYHA III a k progresi stenokardií do stadia CCS II–III, tedy na úroveň před koronární intervencí. Proto byl pacient opět hospitalizován a zevrubně vyšetřen včetně rekoronarografi e s nálezem optimálního výsledku po zavedení předchozích stentů. Byl opět zjištěn paroxysmus fi brilace síní. Kardiologické konsilium vzhledem k věku nemocného doporučilo opět provedení elektrokardioverze s následným farmakologickým zajištěním antiarytmickou léčbou. Při zajištění sinusového rytmu pak bylo doporučeno pacienta ponechat pouze na duální antiagregační léčbě bez chronické warfarinizace. Tuto kardioverzi však pacient odmítl. Dále byl proto léčen i „rate control“ terapií.

V průběhu září a října 2011 došlo k několika epizodám těžké epistaxe. Pacient musel být opakovaně akutně ošetřen na oddělení ORL v místě bydliště. Po třetím akutním ošetření bylo provedeno ORL vyšetření za standardních podmínek s cílem objevit a eventuálně ošetřit locus minoris resistentiae – tedy s největší pravděpodobností locus Kieselbachi. Ten však stejně jako jiný zdroj opakovaných krvácení v ORL oblasti nalezen nebyl. Po dalším krvácení byl kontaktován ošetřující kardiolog s otázkou vhodnosti redukce antiagregační terapie. Jelikož se u pacienta jednalo o stav po zavedení lékových stentů z indikace stabilní anginy pectoris, bylo doporučeno ponechat duální antiagregaci nejméně po dobu šesti měsíců, tedy do konce listopadu 2011. V poměru rizika a přínosu ohrožuje zdraví a život tohoto konkrétního pacienta mnohem více časná trombóza zavedených stentů s důsledkem dokonaného infarktu myokardu než potenciální vykrvácení z lokálně dobře ošetřitelného zdroje. Navíc ze zdroje, z něhož nemůže docházet k nepozorovaným krevním ztrátám. Dále byl kladen důraz na přísnou kontrolu arteriální hypertenze. Po úpravě antihypertenzní terapie se výrazně snížila jak frekvence, tak i závažnost krvácení, přestože zcela nevymizela. Pacient byl nadále i přes občasné ataky krvácení hemodynamicky stabilní bez rozvoje mikrocytární ztrátové anémie. Z tohoto důvodu bylo revidováno rozhodnutí o délce duální antiagregační terapie a ta byla nadále prodloužena až do původně plánovaných 12 měsíců od zavedení stentů, tedy až do května 2012.

Závěr: Délka duální antiagregační terapie je dle doporučených postupů České kardiologické společnosti dána několika určujícími faktory. V první řadě je nadřazeným kritériem důvod indikace zavedení stentu, tedy při implantaci libovolného stentu pro akutní koronární syndrom je vždy indikována duální antiagregační léčba po dobu 12 měsíců. Za druhé, pokud je indikací k zavedení stentu stabilní angina pectoris, pak se orientujeme dle druhu použitého stentu (tab. 1). Je-li již při implantaci stentu známa indikace k chronické warfarinizaci, tedy fi brilace síní, stav po nedávné plicní embolii, hluboké žilní trombóze či stav po náhradě chlopně mechanickou protézou, pak by naopak bylo vhodné použít pouze prostý metalický stent, jehož výhodou je pak možná trojkombinace duální antiagregace v kombinaci s warfarinizací pouze po dobu jednoho měsíce, na rozdíl od lékového stentu, který i v tomto případě vyžaduje trojkombinaci duální antiagregace s warfarinizací podávanou po dobu šesti měsíců. Nesmíme zapomenout na vhodná preventivní opatření, podávání inhibitorů protonové pumpy je indikováno jak při duální antiagregační léčbě, tak i při trojkombinaci duální antiagregace s warfarinizací. Ve všech těchto případech je vhodné zvolit pro prevenci krvácení do horní části gastrointestinálního traktu pantoprazol nebo blokátory H2-receptorů. Diskuse k otázce snížení účinku clopidogrelu blokátory protonové pumpy nebyla dosud uzavřena. Data zatím nejsou zcela konzistentní, naznačují však menší možnosti snížení účinnosti clopidogrelu u výše uvedených přípravků.

LITERATURA

1. Kala P, Němec P, Želízko M, et al. Revaskularizace myokardu: perkutánní koronární intervence a aortokoronární bypass. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):3–24.

2. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. Can Med Assoc J 2009;180: 713–718.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Martina Prusíková, 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: martina.prusikova@seznam.cz