Praktické kasuistiky z 24hodinového monitorování krevního tlaku
Čtyřiadvacetihodinové monitorování krevního tlaku patří mezi důležité pomocné metody v diagnostice a sledování účinnosti terapie nemocných s arteriální hypertenzí. Tento článek je zaměřen na praktické informace při provádění a hodnocení nálezů z 24hodinového měření tlaku. Hlavní indikace tohoto vyšetření jsou shrnuty v tabulce 1.1
Na co bychom neměli zapomínat při nastavení přístroje na 24hodinové monitorování krevního tlaku?
Frekvence měření krevního tlaku. Za ideální se považuje nastavení měření po 20 minutách v aktivní části dne a po 30 minutách v noci. Nejnižší doporučená frekvence je po 30 minutách celých 24 hodin. Pokud zvolíme příliš dlouhý interval měření (např. po jedné hodině), získáme příliš málo hodnot, zejména dojde-li k výpadku jednoho či více měření. Takový záznam se stává nehodnotitelný.
Před upevněním přístroje změříme krevní tlak na obou pažích. Pokud je rozdíl menší než 10 mm Hg systolického tlaku, volíme nedominantní paži. Při rozdílu větším než 10 mm Hg měříme na končetině s naměřeným vyšším tlakem.
U anxiózních osob raději vypneme displej přístroje, neboť sledování změřených hodnot krevního tlaku může pacienta rozrušovat.
Pacienta poučíme o správném vedení deníku aktivit. Podstatné jsou zejména informace o fyzické aktivitě, psychickém rozrušení a spánku (čas spánku a jeho kvalita).
Jak hodnotíme záznam z 24hodinového monitorování?
Každý záznam by měl mít slovní popis obsahující následující body:
1. Zhodnocení průměrných hodnot krevního tlaku a tepové frekvence. Normální hodnoty krevního tlaku jsou uvedeny v tabulce 2.
2. Zhodnocení diurnální variability krevního tlaku. Diurnální variabilita je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární či cerebrovaskulární příhody. Je známo, že zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod nastává mezi 6. hodinou ranní a polednem. Z tohoto hlediska jsou důležité dvě základní složky diurnálního rytmu, a to noční pokles krevního tlaku (tzv. dipping) a ranní vzestup tlaku (tzv. morning surge). K nejrizikovějším patří pacienti s paradoxním nočním vzestupem krevního tlaku („risers“), a to zejména z hlediska hemoragických cévních mozkových příhod (CMP). Absence poklesu nočního tlaku je spojena s vyšším výskytem němých CMP zjištěných při vyšetření magnetickou rezonancí. Na druhé straně extrémní pokles nočního tlaku (tzv. extrémní dippers) je u starších osob s hypertenzí také spojen s vyšším rizikem CMP.2 Tabulka 3 ukazuje hodnocení nočního poklesu krevního tlaku. Noční paradoxní vzestup krevního tlaku bývá častěji pozorován u osob se sekundární hypertenzí (v důsledku feochromocytomu, syndromu spánkové apnoe, hyperkortisolismu) nebo u pacientů s diabetickou neuropatií a renální insuficiencí. Nesmíme zapomínat, že pro hodnocení nočního vzestupu tlaku záleží na kvalitě spánku (špatná kvalita spánku při častém probouzení přístrojem či neuvedená noční práce ve směnném provozu může vést k chybné interpretaci).
Ranní vzestup krevního tlaku je sice fyziologický děj, ale u pacientů s arteriální hypertenzí může být extrémně vystupňován, což označujeme jako „morning surge“. Za abnormální vzestup ranního tlaku považujeme hodnoty systolického krevního tlaku vyšší než 50 mm Hg a/nebo diastolického krevního tlaku vyšší než 22 mm Hg v době mezi 6. a 10. hodinou ve srovnání s průměrným nočním tlakem3. U starších pacientů je tento vzestup spojen s rizikem vzniku CMP nezávisle na průměrném 24hodinovém či nočním krevním tlaku.4,5
3. Zhodnocení variability krevního tlaku. Zejména přítomnost fenoménu bílého pláště, prudké vzestupy tlaku a jejich případnou spojitost s vykonávanou činností, a poklesy krevního tlaku (TK).
4. Nezapomenout na doporučení pro další terapeutický postup.
Příklady záznamů
LITERATURA
1. Filipovský J, Widimský J, jr., Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012;58:785–801.
2. Sierra C. Associations between ambulatory blood pressure parameters and cerebral white matter lesions. Int J Hypertens 2011; doi: 10.4061/2011/478710
3. Widimský J, jr., et al. Arteriální hypertenze – současné klinické trendy. VII. symposium – sborník přednášek. Praha: Triton, 2009.
4. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42(Suppl 1):S87–91.
5. Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations. Hypertens 2010;55:1040–1048.