Specifika léčby srdečního selhání u starších nemocných
SOUHRN
Přehledový článek přináší souhrn známých informací o patofyziologii, klinickém obrazu a léčbě srdečního selhání u starších nemocných. Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím může starší lidi predisponovat ke vzniku srdečního selhání. Další typickou charakteristikou starších nemocných je stoupající prevalence mnohočetných koexistujících chronických nemocí a geriatrických syndromů, které mohou komplikovat klinický obraz a urychlovat nebo zhoršovat progresi srdečního selhání. Přestože může být diagnostika srdečního selhání u starších nemocných kvůli atypickým projevům a četným komorbiditám složitá a obtížná, diagnostická kritéria jsou naprosto stejná jako u mladších nemocných. Srdeční selhání je u starších nemocných nejčastější příčinou hospitalizací a vede k opakovaným rehospitalizacím. Ani léčba těchto nemocných se významně neliší od léčby doporučované u mladších nemocných, přesto zůstává více méně empirická, protože staří nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbiditami byli z naprosté většiny randomizovaných klinických studií srdečního selhání vyloučeni. (Kap Kardiol 2012; 4: 14–19)
KLÍČOVÁ SLOVA
? srdeční selhání ? starší nemocní ? komorbidity ? farmakoterapie
Úvod
Srdeční selhání je nejčastějším důvodem hospitalizace lidí vyššího věku a obvyklým důvodem k jejich rehospitalizacím. Představuje tak celosvětově významnou finanční zátěž zdravotnických systémů. Populace lidí ve věku nad 65 let ve všech rozvinutých zemích exponenciálně narůstá. Prudce také narůstá podíl velmi starých lidí (nad 85 let) v populaci, takže zdravotní péče se bude muset stále více zabývat geriatrickou medicínou. Nicméně o starých nemocných s chronickým srdečním selháním máme relativně málo informací, protože jsou obvykle vyloučeni z klinických studií. Věk je u srdečního selhání velmi důležitým nezávislým prediktorem krátkodobé i dlouhodobé mortality a péče o staré nemocné včetně jejich farmakoterapie je komplikována četnými komorbiditami. Tento přehledový článek shrnuje informace o zvláštních rysech péče o staré nemocné s chronickým srdečním selháním.
Stárnutí a srdeční selhání
Celá řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím organismu může predisponovat staré lidi k rozvoji srdečního selhání. Stárnutí je spojeno se zvyšující se tuhostí myokardu levé komory, diastolickou dysfunkcí, stoupající arteriální tuhostí, zvyšující se labilitou krevního tlaku, redukovanou maximální srdeční frekvencí a redukovanou schopností zvýšit srdeční výdej v odpovědi na zvyšující se potřebu. Krevní tlak je čím dál citlivější na plnicí tlak a náplň levé komory, zatímco ortostatická hypotenze se objevuje u třetiny nemocných ve věku 65 let a více. Kombinace komorové a arteriální tuhosti přispívá k rozvoji plicní kongesce při zvýšeném objemovém nebo tlakovém zatížení. Další změny spojené s věkem, které predisponují k rozvoji srdečního selhání, zahrnují pokles glomerulární filtrace a snížený tubulární transport v ledvinách, které vedou k renální dysfunkci s retencí tekutin. Renální dysfunkce koreluje s rozvojem srdečního selhání a může také limitovat podávání léků používaných v léčbě srdečního selhání nebo jejich dávkování pro riziko nežádoucích účinků.
Komorbidity
Jednou z hlavních klinických charakteristik starších nemocných je zvyšující se prevalence mnohočetných koexistujících chronických chorob a geriatrických syndromů, jako jsou např. demence, inkontinence, pády a všeobecná fragilita nemocných. Epidemiologické průzkumy ukazují, že více než dvě třetiny nemocných s chronickým srdečním selháním mají dvě a více nekardiálních komorbidit a více než jedna čtvrtina má šest a více spoluexistujících chorob. Chronické srdeční selhání u starých nemocných se proto prakticky nikdy nemanifestuje jako izolovaný syndrom, jako tomu často bývá u nemocných ve středním věku, a při léčbě musejí být mnohočetné komorbidity nezbytně respektovány (tab. 1).
Mezi obvyklé komorbidity patří renální insufi cience, anémie, chronická plicní onemocnění, deprese, artritidy, kognitivní poruchy a nutriční poruchy. Renální dysfunkce může být zhoršována léčbou srdečního selhání, např. diuretiky, inhibitory ACE nebo sartany, a u nemocných s dosud asymptomatickou dysfunkcí levé srdeční komory může vést k objemovému přetížení a manifestaci srdečního selhání. Renální insufi cience je obecně spojena s horší prognózou a u nemocných se srdečním selháním to platí dvojnásob. Anémie může doprovázet chronická onemocnění, jako je pokročilá renální insuficience a malignity, nebo může být důsledkem léčby (kyselinou acetylsalicylovou a jinými protidestičkovými léky, nesteroidními antirevmatiky, warfarinem či novými antitrombotiky) nebo vzniká jako karenční (nedostatek železa, kyseliny listové, vitaminu B12). Anémie zhoršuje symptomy srdečního selhání a zhoršuje prognózu. Chronická plicní onemocnění se mohou u starých nemocných spolupodílet na dušnosti a snížené toleranci zátěže. Deprese a sociální izolace (např. po úmrtí partnera) mohou zhoršovat compliance k léčbě a jsou také spojeny s horší prognózou, častějšími rehospitalizacemi a obecně s výrazně zhoršenou kvalitou života. Artritidy jsou u starých lidí jednou z nejčastějších příčin invalidity. Nemocní kvůli nim často chronicky užívají nesteroidní antirevmatika, která mohou zvyšovat retenci sodíku a vody, antagonizovat účinky diuretik a inhibitorů ACE a navíc s sebou nesou nezanedbatelné riziko krvácení do trávicího traktu. Kognitivní poruchy mohou přispívat ke zhoršené compliance k léčbě a podávání některých léčiv (např. warfarinu) úplně znemožňovat. Bohužel, z většiny klinických studií byli staří nemocní s mnohočetnými komorbiditami systematicky vyloučeni, a proto léčení takovýchto nemocných zůstává povětšinou empirické.
Diagnostika
Přestože diagnostika srdečního selhání u starých lidí může být komplikovaná, protože symptomy mohou být často atypické a komorbidity mohou modifikovat nebo komplikovat klinický obraz, zůstávají diagnostická kritéria stejná jako u mladších nemocných. I u starých nemocných vyžaduje definice srdečního selhání přítomnost typických symptomů, ať již v klidu nebo při zátěži, a současně objektivní průkaz dysfunkce levé srdeční komory, ať již systolické nebo diastolické, nejčastěji získaný pomocí echokardiografie. Pokud zůstává diagnóza nejistá, může klinikovi pomoci odpověď na léčbu zaměřenou na srdeční selhání. Jako další pomůcka přibyly v poslední době ještě natriuretické peptidy, které mohou pomoci v případě nevysvětlené dušnosti. Nicméně plazmatické koncentrace natriuretických peptidů se s přibývajícím věkem zvyšují, zejména u žen, a proto se stávají méně spolehlivé než u mladších nemocných. Koncentrace BNP < 100 pg/ml u dosud neléčeného nemocného však srdeční selhání spolehlivě vylučují, a naopak koncentrace > 400 pg/ml je činí vysoce pravděpodobným.
Farmakoterapie
Komplexní péče o nemocného se srdečním selháním zahrnuje edukaci nemocného, kontrolu rizikových faktorů, režimová opatření, farmakoterapii a u indikovaných nemocných i chirurgickou a přístrojovou léčbu. Cílem léčby obecně je úleva od potíží a prevence rehospitalizací, tedy zlepšení kvality života, a zlepšení prognózy, tedy prodloužení života. Se stoupajícím věkem relativně stoupá význam zlepšení kvality života.
Kontrola rizikových faktorů zahrnuje léčbu hypertenze, cukrovky a dyslipidémií. Nemocný by měl přestat kouřit a příjem alkoholu by měl být umírněný (ne více než 1–2 drinky denně). Nemocný se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční by měl být vyšetřen koronarograficky a je-li to technicky možné, absolvovat koronární revaskularizaci. Měly by být odstraněny všechny precipitující faktory srdečního selhání, jako jsou anémie, hypertyreóza, infekce, užívání některých léčiv (např. nesteroidních antirevmatik). Při retenci tekutin by nemocný měl omezit příjem kuchyňské soli na méně než 2 g denně a omezit také příjem tekutin. Nemocný by se také měl pravidelně vážit a při rychlém zvýšení tělesné hmotnosti by si měl podle instrukce lékaře zvýšit dávku diuretik, je-li dobře spolupracující. Aerobní cvičení o nevelké intenzitě (např. chůze, šlapání na rotopedu) tři- až pětkrát týdne je velmi žádoucí. A konečně by nemocný měl mít jasné instrukce, jak a kdy kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, aby se včas a agresivně léčily varovné příznaky zhoršování srdečního selhání, a předešlo se tak rehospitalizacím.
Přestože z naprosté většiny klinických studií byli staří nemocní a nemocní s komorbiditami vyloučeni (tab. 2), farmakoterapie se u nich významně neliší ve srovnání s doporučenou léčbou u mladších nemocných.
Studie SENIORS je jedním z mála příkladů, kdy byla studie specificky navržena k tomu, aby sledovala staré nemocné se srdečním selháním. Byl v ní testován účinek beta-blokátoru nebivololu u nemocných se srdečním selháním starších než 70 let bez ohledu na hodnotu ejekční frakce. Po průměrné době sledování 21 měsíců se ukázalo, že léčba nebivololem snížila celkovou mortalitu a hospitalizace z kardiovaskulárních příčin o 14 % (p = 0,039).4 Nábor do této studie byl velmi obtížný a pomalý, právě pro četné komorbidity. Předcházející velké klinické studie s beta-blokátory ( bisoprololem, carvedilolem a metoprololem ZOK) u mladších nemocných se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí jednoznačně ukázaly, že beta-blokátory významně zlepšují prognózu nemocných. Studie SENIORS tak podporuje současné doporučení, že beta-blokátory mají být léčeni všichni nemocní se srdečním selháním bez ohledu na jejich věk (tab. 3). Ukazuje také na nutnost organizovat randomizované klinické studie cílené na starší populaci a nemocné, kteří odpovídají reálnému životu.
Specifika léčby u starších nemocných
Některé velmi časté klinické situace a komorbidity mohou přímo či nepřímo ovlivňovat léčbu srdečního selhání a vést k nejrůznějším lékovým interakcím.
Renální funkce, diuretika a močová inkontinence
Vylučovací funkce ledvin se zvyšujícím se věkem klesá, osmdesátníci mohou mít i bez onemocnění ledvin clearence kreatininu < 50 ml/min. Stárnutí je také spojeno se zhoršující se exkrecí sodíku a vody, což přispívá k objemovému přetížení u nemocných, kteří jsou rizikoví pro vznik srdečního selhání nebo u nich srdeční selhání již existuje. Diuretika jsou u starších nemocných méně účinná a při diastolické dysfunkci může razantnější diuretická léčba srdeční selhání dokonce zhoršit. Současně se zvyšuje riziko diuretiky navozených elektrolytových dysbalancí, protože ledviny mají zhoršenou schopnost regulovat homeostázu. Navíc mohou diuretika vyvolat nebo zhoršovat již existující močovou inkontinenci. To může být u starých nemocných velký problém. Mnozí nemocní s mírnými nebo středně těžkými potížemi močovou inkontinenci svému ošetřujícímu lékaři raději vůbec nehlásí, nejsou-li na ni přímo dotázáni, a spíše si vysadí diuretika. Močová inkontinence je často nerozpoznanou a podceňovanou příčinou špatné compliance starších nemocných k léčbě.
Anémie
Starší nemocní mají z nejrůznějších důvodů zvýšené riziko vzniku anémie. Ke vzniku anémie mohou přispívat chronické choroby (např. renální nebo malignity), defi - cience vzniklá v důsledku nedostatečného příjmu (železo, kyselina listová, vitamin B12), ale také nežádoucí účinky léků v podobě krvácení do trávicího traktu (kyselina acetylsalicylová, warfarin, nesteroidní antirevmatika). Anémie je u nemocných s chronickým srdečním selháním nezávislým negativním prognostickým faktorem a může být zodpovědná za sníženou toleranci zátěže a u nemocných s ischemickou chorobou srdeční také za zhoršení ischémie myokardu.
Chronické plicní choroby a beta-blokátory
Chronické plicní choroby, nejčastěji chronická obstrukční plicní nemoc, zhoršují symptomy srdečního selhání, protože plíce nejsou schopny kompenzovat srdeční dysfunkci. Přesto by léky, které jsou v léčbě chronického srdečního selhání prokazatelně prospěšné, jako např. beta -blokátory, neměly být starším nemocným odpírány, nejsou-li přítomny jasné kontraindikace (tab. 4).
Všechny randomizované klinické studie s beta-blokátory u chronického srdečního selhání totiž jasně prokázaly, že starší nemocní mají z léčby beta-blokátory stejný prospěch jako nemocní mladší. Ve studii SENIORS byl přímo prokázán přínos nebivololu, ale podskupinové analýzy prokázaly také přínos metoprololu, bisoprololu i carvedilolu. Argument, že z těchto randomizovaných klinických studií byli mnozí starší nemocní vyloučeni pro komorbidity, neobstojí. Epidemiologická kohortová studie s takřka 12 000 staršími nemocnými s chronickým srdečním selháním (o průměrném věku 79 let) totiž jasně ukázala, že užívání beta-blokátorů je spojeno s významným snížením celkové mortality i mortality na srdeční selhání (adjustované snížení rizika 0,72, resp. 0,65). Prospěch byl jasný ve všech podskupinách.6 U některých nemocných byla sice díky komorbiditám podávaná dávka omezena, ale prospěch byl jasně větší u těch, u nichž byly beta-blokátory titrovány do dávek vyzkoušených v klinických studiích.
Hypotenze a snížená pohyblivost
Starší nemocní mají vzhledem k větší arteriální tuhosti a oslabenému baroreflexu vyšší riziko portální hypotenze. Hypotenze může být zvyšována standardní léčbou srdečního selhání a u starších lidí může významně zvyšovat riziko pádů. Riziko navíc zvyšují bradyarytmie (např. při sick sinus syndromu), protože v této věkové skupině se poměrně často vyskytují poruchy sinusového uzlu způsobené degenerativními změnami nebo ischémií. Ty mohou být ještě zhoršovány podávanými léky s negativně chronotropními účinky (beta-blokátory a digoxin). Vytváří se tak často začarovaný kruh, jehož rozetnutí může být složité. Je-li možné, je vhodné vysazení nebo snížení dávek takových hypotenziv, jako jsou nitráty a diuretika, což umožní podávat nadále léky, které mají prokazatelný vliv na prognózu, např. inhibitory ACE.
Starší nemocní také často trpí artritidami nebo artrózami, pro které často nekontrolovaně užívají různá nesteroidní antirevmatika. Jak již bylo zmíněno výše, tyto léky mohou zhoršit retenci tekutin, antagonizovat účinek diuretik a inhibitorů ACE nebo vyvolat krvácení do trávicího traktu a způsobit anémii jako jeden z precipitujících faktorů rozvoje srdečního selhání.
Úzkost a deprese
Deprese je u starších nemocných relativně častá. Její výskyt se s věkem zvyšuje a ve věku nad 80 let může depresí trpět až čtvrtina nemocných. Přitom jak deprese, tak úzkostné stavy ošetřující lékaři často přehlížejí nebo podceňují, ty pak zůstávají nediagnostikovány a tím pádem také neléčeny. Mezi staršími nemocnými se srdečním selháním je deprese mimořádně častá, trpí jí až 70 % hospitalizovaných. Jak deprese, tak úzkostné stavy jsou u srdečního selhání negativními prognostickými faktory.
Léčba deprese u starších lidí má různá úskalí a měla by být vždy prováděna velmi opatrně. Bezpečné a nezbytné jsou nefarmakologické postupy charakteru psychoterapie. Farmakoterapii se ale obvykle nevyhneme. Tricyklická antidepresiva zvyšují tkáňové koncentrace katecholaminů, proto mohou vést k arytmiím nebo posturální hypotenzi. U nemocných s převodními poruchami jsou kontraindikována. Převládá také názor, že nejsou vhodná pro nemocné s ischemickou chorobou srdeční nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Proto se dává přednost selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které mají rychlejší nástup účinku a menší výskyt nežádoucích účinků. Mohou však vyvolat hyponatrémii, proto při jejich užívání musí být u starších nemocných natrémie pravidelně kontrolována. Psychostimulancia jsou pro riziko arytmií a vzniku myokardiální ischémie naprosto nevhodná. Úzkost a deprese také mohou zhoršovat compliance k užívání léčiv, mohou agravovat symptomy srdečního selhání a být příčinou častějších rehospitalizací.
Diastolické srdeční selhání u starších nemocných
Diastolické srdeční selhání je syndrom, při kterém mají nemocní příznaky a známky srdečního selhání s normální nebo takřka normální systolickou funkcí a zároveň objektivně prokázanou diastolickou dysfunkcí levé srdeční komory (abnormální plnění levé komory a zvýšený plnicí tlak).7 Mezi nemocnými se srdečním selháním jich 40–60 % má normální ejekční frakci levé komory. Prevalence diastolického srdečního selhání se s věkem zvyšuje (obr. 1).
U nemocných se srdečním selháním mladších 50 let se odhaduje podíl diastolického srdečního selhání jen na 15 %, u nemocných ve věku 50–70 let již na 33 % a u nemocných ve věku nad 70 let na 50 %. Dalších přibližně 15 % starších nemocných se srdečním selháním má jen velmi lehkou systolickou dysfunkci (EF LK 45–54 %), která by sama o sobě potíže nepůsobila, ale je spojena s diastolickou dysfunkcí. V porovnání s nemocnými se systolickým srdečním selháním mají nemocní s diastolickým srdečním selháním tendenci být starší, častěji ženy a hypertonici, méně často prodělali infarkt myokardu a s menší pravděpodobností budou léčeni inhibitory ACE nebo sartany (tab. 5). Mají o něco nižší nemocniční mortalitu (3 % vs. 4 %), ale stejnou délku hospitalizace.
Symptomy se při diastolickém srdečním selhání neliší od symptomů při systolickém srdečním selhání, dominuje námahová dušnost, snížená tolerance zátěže a z toho plynoucí snížená kvalita života a event. otoky dolních končetin. Problémem je, že u starších nemocných s mnohočetnými komorbiditami mohou být tyto symptomy způsobeny jinými chorobami, například obezitou, plicními chorobami, špatně kontrolovanou fibrilací síní, ischemickou chorobou srdeční, zhoršovat je může objemové přetížení při renální insuficienci nebo zvýšené dotížení při špatně kontrolované hypertenzi. V rámci diferenciální diagnostiky je proto třeba všechny tyto stavy vzít v úvahu.
Léčba diastolického srdečního selhání je více méně empirická, protože přesvědčivé důkazy z randomizovaných klinických studií chybějí. Těch několik málo klinických studií, které testovaly léčbu diastolického srdečního selhání, neprokázalo žádný efekt, jako tomu bylo ve studii I-PRESERVE s irbesartanem, nebo prokázalo jen nepřesvědčivé účinky, jako u candesartanu ve studii CHARM-PRESERVED. Základní principy léčby nemocných s diastolickým srdečním selháním zahrnují kontrolu systolického i diastolického krevního tlaku, udržení sinusového rytmu, pokud to je možné, prevenci tachykardie, kontrolu komorové frekvence při fibrilaci síní, prevenci a léčbu ischémie myokardu a snížení plicní kongesce a periferních otoků diuretiky (tab. 6).
Pečlivá kontrola krevního tlaku je klíčovou léčebnou intervencí u nemocných s hypertrofií levé komory navozenou hypertenzí. Regrese hypertrofie je jedním z důležitých léčebných cílů, protože může zlepšit diastolickou funkci. Z antihypertenziv navozují významně větší a rychlejší regresi hypertrofie látky blokující renin-angiotensin-aldosteronový systém (inhibitory ACE a sartany) a blokátory kalciových kanálů než beta-blokátory.
Z kohortových epidemiologických studií, jako jsou Framingham Heart Study nebo Cardiovascular Health Study, i randomizovaných klinických studií, jako jsou studie V-HeFT, se prognóza nemocných s diastolickým srdečním selháním ukazuje být lepší než nemocných se systolickým srdečním selháním, ale horší než u věkem odpovídajících kontrolních osob: roční mortalita 8–9 % oproti 15–19 % u systolického selhání a oproti 1–4 % u kontrol. Morbidita včetně počtu hospitalizací je však u nemocných s diastolickým a systolickým srdečním selháním naprosto srovnatelná.
Závěr
Řada patofyziologických procesů spojených se stárnutím predisponuje starší lidi ke vzniku srdečního selhání. To je u starších lidí nejčastější příčinou hospitalizací a rehospitalizací. Diagnostika může být někdy obtížná, protože časté a mnohočetné komorbidity mohou výrazně modifikovat a komplikovat klinický stav a symptomy jsou často atypické. Se zvyšujícím se věkem narůstá podíl srdečního selhání na podkladě diastolické dysfunkce levé komory. Starší nemocní a nemocní s mnohočetnými komorbiditami byli z randomizovaných klinických studií vesměs vyloučeni. Léčba proto u nich zůstává více méně empirická, nicméně se příliš neliší od léčby doporučované u mladších nemocných.
LITERATURA
1. Imazio M, Cotroneo AM, Gaschino G, et al. Management of heart failure in elderly people. Int J Clin Pract CME 2008;62:270–280.
2. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2011. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře SVL ČLS JEP, 2011.
3. Krupička J, Janota T, Kasalová Z, Hradec J. Natriuretic peptides – physio logy, patophysiology and clinical use in heart failure. Physiol Res 2009;58:171–177.
4. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al., for the SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardio vascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–225.
5. Hradec J. Anémie při chronickém srdečním selhání. Vnitř Lék 2010;56: 854–859.
6. Sin DD, McAlister FA. Th e eff ect of beta-blockers on morbidity and mortality in a population-based kohort of 11,942 elderly patients with heart failure. Am J Med 2002;113:650–656.
7. Hradec J. Co by měl praktický lékař vědět o diastolickém srdečním selhání? Kardiol PP 2007;2:92–97.
8. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al., for the I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456–2467.
9. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger C, et al., for the CHARM Investigators. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Oveall programme. Lancet 2003;362:759–766.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jhradec@vfn.cz
zpět