Cévní mozková příhoda, patogeneze a současné aspekty léčby

SOUHRN

Cévní mozkové příhody (CMP) mají významný zdravotní i socioekonomický dopad zejména z důvodu vysoké incidence, zároveň představují nejvýznamnější příčinu invalidizace a po ischemické chorobě srdeční jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí. Projevují se výpadkem části mozkových funkcí, které odpovídají umístění ložiska ischémie či hemoragie. Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice. V mnoha případech nelze odlišit ischemickou a hemoragickou CMP jen na základě klinických projevů. Akutní diagnostika se opírá o CT zobrazení mozku a CT angiografické vyšetření. Čím kratší je časový interval od vzniku prvních příznaků k podání účinné terapie, tím lepší je terapeutický účinek. Základní léčebnou strategií je časná revaskularizace u ischemických CMP a u hemoragických CMP léčebné zásahy vedoucí k zamezení pokračujícího krvácení i ke zvážení chirurgické evakuace hematomu.

KLÍČOVÁ SLOVA

| cévní mozková příhoda | trombolytická léčba | mechanická trombektomie | sekundární prevence

 

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou náhle vzniklé poruchy mozkové funkce cévního původu. Cévní mozkové příhody mají značný zdravotní a socioekonomický dopad. Jsou druhou až třetí nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou invalidity. Onemocnění má vysokou prevalenci, každý rok je v naší republice 30 000 až 40 000 nových případů CMP, postiženy jsou vyšší věkové skupiny obyvatelstva (tj. převážně osoby starší 65 let).

 

Patogeneze

Cévní mozkové příhody se dělí na ischemické (80% výskyt) a na hemoragické (20% výskyt). Ke vzniku CMP obecně přispívají rizikové cévní faktory, mezi které řadíme arteriální hypertenzi, nemoci srdce (zvláště arytmie), diabetes mellitus, obezitu, kouření, rizikové imunogenetické faktory (např. antifosfolipidový syndrom apod.) i rizikovou medikaci.

Vlastní příčinou ischemické CMP může být aterosklerotický proces přívodných mozkových tepen, který působí cévní stenózu nebo okluzi. Další příčinou mohou být embolizace do mozkových tepen (zdrojem embolů může být srdce nebo rizikový aterosklerotický plát v cévní stěně) nebo vzácněji disekce cévní stěny.

Přerušení přívodu kyslíku a živin do mozkové tkáně vede v průběhu minut k vývoji nekrózy (obr. 1). Oblast nekrózy je obklopena tkání se sníženou perfuzí (tzv. oblastí ischemického polostínu). Bezprostřední okolí nekrózy má natolik sníženou perfuzi, že dochází k funkční paralýze neuronů s jejich plně zachovanou buněčnou integritou. Tento stav kriticky snížené perfuze (tzv. oblast penumbry) vede také ke klinicky zřetelnému neurologickému deficitu. Nedojde-li k včasné revaskularizaci, dochází k rozšíření nekrózy i do zóny penumbry.

U hemoragických CMP je nejčastější příčinou dekompenzovaná arteriální hypertenze (ložisko hemoragie je uloženo v mediálních strukturách mozkových hemisfér, tzv. typická hemoragie, obr. 2). Jinou příčinou mohou být poruchy krevní srážlivosti (např. vliv antikoagulační terapie). Abnormality cévní stěny či vývojové cévní anomálie (amyloidová angiopatie, arteriovenózní malformace, kavernomy, aneurysmata atd.) bývají příčinou hemoragií, které jsou lokalizovány v povrchových strukturách mozku (tzv. atypické hemoragie). Ruptura aneurysmatu je nejčastější (v 85 %) příčinou subarachnoidálních hemoragií (hemoragie do intermeningeálního likvorového prostoru). Subarachnoidální hemoragie postihuje mladší věkové skupiny. Vyznačuje se nejen vysokým rizikem hemoragické recidivy, ale též časným výskytem komplikací ve formě spasmů mozkových tepen a následných ischemických lézí (nejvyšší riziko mezi 3. a 14. dnem po vzniku hemoragie) a dále vývojem obstrukčního nebo hyporesorpčního hydrocefalu.

 

Klinický obraz

Cévní mozkové příhody se projevují náhlým výpadkem části mozkových funkcí odpovídajícím umístění ložiska ischémie či hemoragie. Klinické projevy iktů jsou tudíž pestré.

Nejčastěji se projeví kontralaterální centrální parézou n. VII a centrální hemiparézou, hemihypestezií, je-li postižena dominantní mozková hemisféra, též afázií.

Při lézích vertebrobazilárního povodí jsou v popředí poruchy rovnováhy, poruchy polykání a dysartrie, parézy okohybných nervů s diplopií, parézy a poruchy koordinace končetin. U nejzávažnějších forem i poruchy vědomí.

V mnoha případech je rozpoznání ischemické a hemoragické CMP podle klinických příznaků nemožné. U hemoragických CMP se však přece jen častěji setkáváme s akutními příznaky nitrolební hypertenze. Jde o bolesti hlavy, zvracení a poruchu vědomí.

Jen subarachnoidální krvácení má zcela specifický klinický obraz. V úvodu může nastat i krátká porucha vědomí, vždy však nastupuje prudká bolest hlavy, často se zvracením. Drážděním mozkových plen postupně dochází k tuhnutí šíje a k pozitivním meningeálním příznakům.

Obecně je u většiny pacientů s akutním iktem přítomna dekompenzovaná hypertenze, může se vyskytovat i arytmie nebo selhání levo- či pravostranných srdečních oddílů nebo nedávný infarkt myokardu.

 

Diagnostika

Důležité je včasné rozpoznání prvních symptomů nemoci, a to již v domácím prostředí (laická veřejnost je informována o příznacích, které postihují obličej/paži/řeč) – viz informace Varovné příznaky cévních mozkových příhod na str. 46. Odborná diagnostika vychází z klinického zhodnocení (z anamnézy a často z orientačního neurologického vyšetření přímo v ordinaci praktického lékaře). Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice.

Při přijetí je u pacienta zahájena monitorace EKG, jsou provedeny krevní odběry, zvláště analýza koagulačních parametrů, krevní obraz apod. Iktová centra jsou vybavena přístroji u lůžka pacienta s možností okamžitého vyhodnocení krevních vzorků.

Teprve zobrazovací vyšetření diferencuje typ iktu (hemoragie versus ischémie). Mezi základní zobrazovací vyšetření patří CT mozku, eventuálně MR vyšetření mozku.

U pacientů po CMP je také nezbytné vyšetření krevního oběhu se zaměřením na oblast srdce, aorty a mozkových cév. V akutní fázi, kdy rozhodujeme o strategii léčby, potřebujeme přesné a rychlé zobrazení cév od aortálního oblouku až po vlastní mozkové cévy.

Největší výtěžnost poskytuje CT angiografické vyšetření, které u ischemických příhod zobrazí cévní okluzi či stenózu, u hemoragických příhod cévní anomálii (aneurysma, arteriovenózní malformaci – AVM). U ischemických příhod odliší perfuzní CT nebo MR vyšetření s využitím sekvencí DWI (diffusion weighted imaging) a FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) oblast nekrózy od oblastí ischemického polostínu.

Vyšetření pomocí MR je zároveň jedinečnou metodou v rozpoznávání a diagnostice nízkoprůtokových anomálií – kavernomů u hemoragických CMP.

Avšak délka samotného vyšetření MR i řada možných kontraindikací (např. kardiostimulátor) jsou překážkou běžného využití této metody v akutní diagnostice.

U ischemických CMP jsou využívány ultrazvukové metody – echokardiografie, sonografie krčních i mozkových tepen ve všech fázích nemoci a opakovaně. Tyto metody umožňují hodnotit účinnost léčby, a dokonce u nedávné ischémie je popisováno, že transkraniální sonografie (energie mechanického vlnění) rozrušuje tromby a napomáhá rekanalizaci mozkových tepen.

U hemoragických CMP, zvláště u subarachnoidálních hemoragií, je nezbytná digitální subtrakční angiografie při pátrání po zdroji krvácení, u subarachnoidální hemoragie provádíme opakovaná transkraniální sonografická vyšetření, jimiž monitorujeme vazospasmy.

 

Terapie

Základem účinné terapie je včasný a urgentní transport pacienta na specializované iktové oddělení. Každá prodleva zhoršuje výsledek léčby.

Již před zahájením transportu zhodnotíme a případně stabilizujeme základní vitální funkce.

Zaznamenáváme hodnoty krevního tlaku, pulsu, saturace krve kyslíkem (SpO₂) i glykémie. Během převozu zdravotnickou záchrannou službou probíhá monitoring EKG a SpO₂, intravenózní cestou aplikujeme elektrolytové roztoky (normo- či hypertonické). V průběhu transportu je důležitá prevence hypoxémie (oxygenoterapii zahajujeme při hodnotě SpO₂ < 95 %), při arteriální hypotenzi je indikována volumoterapie, jinak obecně tolerujeme vyšší krevní tlak.

 

Léčba akutní fáze hemoragického iktu

U hemoragické CMP průběžně hodnotíme stav vědomí, celkový klinický stav a případně stabilizujeme vitální funkce (zajišťujeme průchodnost dýchacích cest a dostatečnou oxygenaci). Změny neurologického stavu jsou indikací ke kontrolnímu zobrazovacímu vyšetření. Monitorace zobrazovacím, nejlépe CT, vyšetřením nám takto odhalí náhlý rozvoj expanzivity ložiska při eventuální recidivě hemoragie. Tento vývoj může dynamicky měnit strategii léčby.

Expanzivně se chovající hematom, který není uložen v hlubokých strukturách mozku, je indikován k chirurgické evakuaci. Především jde o hematomy mozečkové, lobární nebo o krvácení uložená laterálně od bazálních ganglií. Také vývoj hydrocefalu je indikován k ventrikulární drenáži.

U chirurgicky i nechirurgicky léčených pacientů s hemoragickou CMP jsou základem léčby ta opatření, která zabraňují recidivě krvácení:

1. Úprava vysokých hodnot krevního tlaku (u hypertoniků jsou cílové hodnoty 160/90 mm Hg nebo i nižší, dle posledních studií lze připustit i snížení systolického tlaku až k hodnotám 140 mm Hg). U pacientů, u kterých monitorujeme nitrolební tlak, ovlivňujeme hodnoty TK podle aktuálních potřeb cerebrálního perfuzního či nitrolebního tlaku.

2. Léčba koagulopatie, nejčastěji jde o zablokování účinku premorbidně užívané antikoagulační terapie (při podávání warfarinu aplikujeme Prothromplex Total NF, Kanavit a při podávání xabanů je doporučován Prothromplex Total NF v dávce 50 UI/kg). Ve vývoji je specifické antidotum (monoklonální protilátka).

 

U pacientů s klinickými symptomy nitrolební hypertenze jsou základním opatřením elevace hlavy a trupu ve 30stupňovém sklonu, klidový režim (využíváme sedativní medikaci), euvolémie. Metody užívané ke snížení nitrolebního tlaku zahrnují osmoterapii (cílové hodnoty 300–320 mOsm/l), řízenou hyperventilaci (pouze krátkodobý několikahodinový tzv. bridging efekt), ventrikulární drenáž.

Při výskytu epileptických paroxysmů aplikujeme intravenózně benzodiazepin a navazujeme profylaktickou aplikací phenytoinu.

U febrilních pacientů je vždy indikována léčba antipyretiky (cílem jsou hodnoty tělesné teploty < 37,5 °C). Přímá monitorace nitrolebního tlaku je indikována u pacientů s nitrolební hypertenzí a hlubší poruchou vědomí.¹

Výjimečné postavení v léčebné strategii zaujímá subarachnoidální hemoragie.

Léčba směřuje k uzavření aneurysmatu endovaskulárním nebo přímým neurochirurgickým výkonem. Je-li subarachnoidální hemoragie provázena též vývojem intracerebrálního hematomu, je přímý neurochirurgický výkon indikován i z důvodů dekomprese mozku a evakuace hematomu. Častou komplikací proběhlé subarachnoidální hemoragie je obstrukční nebo hyporesorpční hydrocefalus vyžadující ventrikulární či lumbální drenáž nebo trvalé řešení v podobě např. ventrikuloperitoneálního shuntu.

Od třetího dne po vzniku subarachnoidální hemoragie vzniká stadium vazospasmů. Částečnou prevencí je časná (od prvního dne) perorální aplikace blokátoru kalciového kanálu nimodipinu. Obvyklou součástí léčby je hyperdynamická terapie (tzv. 3 H, tj. hemodiluce, hypertenze a hypervolémie), avšak její účinnost je v nedávných studiích zpochybňována.²

Arteriovenózní malformace jsou k intervenčním výkonům indikovány většinou s časovým odstupem. U malých AVM (do 3 cm) je vhodná radiochirurgická léčba. Naopak u rozsáhlých AVM přichází v úvahu endovaskulární nebo přímá chirurgická léčba nebo kombinace obou. Je-li zdrojem krvácení kavernom, přednost má neuro chirurgický výkon.

 

Léčba akutní fáze ischemického iktu

V akutním stadiu ischemické CMP je veškeré terapeutické snažení zaměřeno na včasnou revaskularizaci ischemického ložiska. Čím kratší je časový interval od vzniku prvních příznaků CMP k podání účinné terapie, tím lepší je terapeutický účinek.

K léčbě je užíváno trombolytikum – rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (rtPA). Lék podáváme intravenózně nebo intraarteriálně. K zahájení revaskularizačních výkonů musí pacient splnit řadu kritérií, jedním z nejvýznamnějších je časový interval od vzniku prvních příznaků CMP.

Iktus v karotickém povodí může být léčen intravenózní aplikací rtPA do 4,5 hodiny od vzniku příznaků, pozdější aplikace zvyšují riziko intracerebrální hemoragie. Lokální, tj. intrarteriální podání umožňuje aplikaci látky do karotického povodí do šesti hodin od vzniku, není-li trombolytikum aplikováno intraarteriálně a je-li užita pouze metoda intraarteriální mechanické trombektomie, je přípustný interval do osmi hodin od vzniku.

Iktus ve vertebrobazilárním povodí (při trombóze arteria basilaris) může být léčen podáním rtPA nebo mechanickou trombektomií i v delším časovém intervalu přibližně do 24 hodin od vzniku.

Příliš razantní snižování krevního tlaku není u akutního ischemického iktu prospěšné. Pokud nejsou hodnoty krevního tlaku enormně vysoké (> 200/120 mm Hg) nebo pokud není iktus provázen dalšími závažnými stavy, jako jsou aortální disekce, srdeční selhání nebo akutní koronární syndrom, raději s antihypertenzní léčbou vyčkáváme.

Aktivnější antihypertenzní léčba je indikována v případě plánované či prováděné trombolytické či jiné revaskularizační léčby při krevním tlaku vyšším než 180/110 mm Hg.

Během akutní fáze onemocnění dbáme o stabilitu vnitřního prostředí, udržujeme přijatelné rozmezí hodnot glykémie, snažíme se o snížení tělesné teploty při hodnotách vyšších než 37,5 °C.³ Do 48 hodin od vzniku CMP zahajujeme aplikaci antiagregační léčby (např. Anopyrinu), cílem této léčby je prevence recidivy iktu aterotrombogenní etiologie. U kardioembolizačních iktů namísto antiagregační léčby začínáme s podáním antikoagulancií. Je-li ischemické ložisko příliš rozsáhlé, zahájení antikoagulační léčby odkládáme. U ležících pacientů je v rámci prevence flebotrombózy aplikován subkutánně (s.c.) nízkomolekulární heparin.⁴

 

Následná péče

Již od akutní fáze zahajujeme rehabilitační a logopedickou péči. Po proběhlém iktu jsou pacienti ohroženi aspirací. Proto pátráme po symptomech dysfagie a v indikovaných případech se věnujeme nácviku polykání.

Po odeznění akutní fáze CMP jsou pravidelná a dlouhodobá rehabilitace i logopedická cvičení zásadní léčbou.

Reaktivní deprese v důsledku invalidizace, ztráty profesních dovedností i vlivem změny v sociálních vztazích je přítomna až u 50 % pacientů a vyžaduje pravidelnou psychoterapii i léčbu antidepresivy.

U mnohých pacientů (cca 30 %) dochází v postiktálním období k rozvoji demence a je nutné sledování ve specializovaných poradnách.

Součástí následné péče je i důsledná sekundární prevence v rámci cévních rizikových faktorů.

Jde nejen o správně zvolenou antiagregační či antikoagulační léčbu, ale také o léčbu hyperlipidémie, stabilizaci hypertenze i diabetu a zákaz kouření.

 

LITERATURA

1. Morgenstern LB, Hemphill JC III, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010;41:2108–2129.

2. Connoly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43:1711–1737

3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the Early Management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Associ ation. Stroke 2013;44:870–947.

4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160–2236.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

 

zpět