Hypertenze u starších osob

SOUHRN

Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u starších osob (ve věku ? 65 let) postihuje většinu populace. Pulsní tlak po 60. roce věku významně narůstá a izolovaná systolická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze. Výsledky řady velkých klinických studií prokázaly přínos z léčby hypertenze u starších osob, studie HYVET přinesla důkazy pro léčbu hypertenze u pacientů starších 80 let. Pro zahájení léčby i dlouhodobé podávání lze u starších osob doporučit pět základních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a beta-blokátory). Léčbu zahajujeme nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme s cílem dosáhnout hodnoty TK < 140/90 mm Hg u nemocných mladších 80 let; u nemocných starších 80 let je cílová hodnota TK < 150/90 mm Hg, za předpokladu, že tyto hodnoty TK nemocní tolerují. (Kap Kardiol 2012; 4: 9–13)

KLÍČOVÁ SLOVA

? izolovaná systolická hypertenze ? studie HYVET ? cílové hodnoty TK ? ortostatická hypotenze ? pseudohypertenze

Úvod

Charakteristickým rysem současné populace je její stárnutí. Hypertenze představuje nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u starších osob (ve věku ? 65 let) postihuje většinu populace, která má větší pravděpodobnost rozvoje orgánového poškození nebo manifestních kardiovaskulárních onemocnění. Řada klinických studií u hypertenze nezařadila pacienty vyššího věku nebo neuvedla zvlášť výsledky pro vyšší věkové kategorie. Naproti tomu studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) prokázala, že anti hypertenzní léčba je prospěšná i pro osoby ve věku nad 80 let.

Starší hypertonici mají více přidružených rizikových faktorů a nemocí. Stárnutí je také spojeno s progresivním zhoršováním tuhosti aorty, které je zčásti způsobeno zvýšeným zastoupením kolagenu a sníženým obsahem elastinu. V důsledku těchto změn systolický krevní tlak (TK) postupně narůstá po celou dobu života, zatímco diastolický TK obvykle dosahuje nejvyšších hodnot mezi 50. a 59. rokem života s krátkým plateau a následným poklesem hodnot. Pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK) po 60. roce věku se významně zvyšuje a izolovaná systolická hypertenze se stává nejčastější formou hypertenze.

Prevalence

Prevalence hypertenze progresivně narůstá s věkem a v mladším věku je častější u mužů. U žen se výrazně zvyšuje prevalence v postmenopauzálním věku (obr. 1).

Americké statistiky uvádějí prevalenci hypertenze ve věkové skupině 65–74 let více než 60 % u mužů a 70 % u žen. Ve věkové skupině nad 75 let dále narůstá prevalence hypertenze u žen, která dosahuje cca 75 %.

Při posledním screeningovém vyšetření rizikových faktorů náhodně vybraného populačního vzorku české populace ve věku 25–64 let (studie Czech post-MONICA4), které probíhalo v letech 2006–2009, jsme v okrese Plzeň- -město navíc vyšetřili reprezentativní vzorek populace ve věku 65–74 let. Hypertenzi jsme u těchto osob nalezli ve více než 70 % (viz obr. 1). Nejčastějším typem hypertenze u starších osob je izolovaná systolická hypertenze, která se vyskytuje asi u 60 % hypertoniků ve věku nad 65 let. Naproti tomu izolovaná diastolická hypertenze je velmi vzácná a nalézá se zhruba pouze u 10 % starší populace.

Etiologie

Většina starších hypertoniků má esenciální hypertenzi, stejně jako je tomu u mladších jedinců. Podezření na sekundární hypertenzi budí rezistence na léčbu nebo nově vzniklá těžká hypertenze (TK > 180/110 mm Hg). Větší pravděpodobnost sekundární hypertenze je u nemocných, kteří přestanou reagovat na léčbu, která byla dosud účinná, a u pacientů s abnormálními laboratorními nálezy (hypokalémie, zvýšená hodnota kreatininu) nebo klinickými příznaky (feochromocytom, hyperthyreóza).

Důležité příčiny sekundární hypertenze u starších osob

Nejčastější příčiny sekundární hypertenze u starších osob uvádí tabulka 1.

Incidence stenózy renální tepny stoupá s věkem a je spojena s rizikem snížení renálních funkcí. Častá je ostiální stenóza renální tepny při jejím odstupu z aorty. Studie na pitevním materiálu uvádějí prevalenci stenózy renální tepny v rozmezí 4–50 %. V populační studii u osob ve věku nad 65 let bez známého ledvinového onemocnění byla stenóza renální tepny (> 60% zúžení lumen) nalezena při ultrazvukovém vyšetření v 6,8 %. U starších osob s postižením periferních tepen se vyskytuje stenóza renální tepny v 35–50 %. Stenóza renální tepny zvyšuje riziko poškození renálních funkcí a je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Pravděpodobnost přítomnosti minimálně 50% stenózy renální tepny stoupá s věkem, v přítomnosti manifestního kardiovaskulárního onemocnění, vyšší koncentrace cholesterolu v séru a přítomnosti šelestu v epigastriu nebo bederní krajině. Dalším důležitým vodítkem může být hypertenze vyžadující léčbu třemi nebo více přípravky, která byla dosud dobře kontrolována a nově vyžaduje vyšší dávky antihypertenziv nebo přidání dalšího léku. Rychle vzniklý plicní edém (flash pulmonary edema) provázený strmým vzestupem TK budí rovněž podezření na stenózu renální tepny. Na bilaterální stenózu renální tepny může upozornit > 50% vzestup sérové koncentrace kreatininu v prvním měsíci po zahájení léčby blokátory systému renin-angiotensin, který může být provázen hyperkalémií.

Zhruba 30 % dospělých hypertoniků má obstrukční spánkovou apnoe a prevalence těchto dvou onemocnění s věkem výrazně narůstá.

Primární hyperaldosteronismus bývá častěji diagnostikován u mladších pacientů, nejčastější příčinou je adenom nadledvin. Hyperplazie nadledvin je častější u starších mužů. Podezření na primární hyperaldosteronismus je třeba mít zejména u pacientů s perzistující hypokalémií a potvrzenou zvýšenou hodnotou aldosteronu a nízkou plazmatickou reninovou aktivitou. Stanovení nelze provádět při současném podávání léčiv, která ovlivňují systém renin-angiotensin-aldosteron (inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II, beta-blokátory, thiazidová diuretika, antagonisté aldosteronu).

Relativně málo studií se zabývalo vztahem mezi TK a hyperthyreózou u starších pacientů. V jedné populační studii byla nalezena vyšší prevalence hypertenze u pacientů se subklinickou hyperthyreózou než u euthyreoidních jedinců. Diastolická hypertenze byla častěji nalezena u pacientů s hypofunkcí štítné žlázy; hodnoty TK se mohou upravit při substituci hormony štítné žlázy.

Z dalších faktorů, které mohou zvyšovat hodnotu TK, je třeba zmínit kouření. Výraznější zvýšení systolického TK bylo nalezeno u osob starších než 60 let. Některé nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) mohou zvyšovat TK, v jedné metaanalýze bylo nalezeno průměrné zvýšení TK o 5 mm Hg. Hypertenze navozená glukokortikoidy se vyskytuje častěji u starších hypertoniků než u mladých. Perorální glukokortikoidy mohou zvýšit systolický TK až o 15 mm Hg v průběhu 24 hodin. Mineralokortikoidy a ostatní látky, jako je lékořice a carbenoxolon, které inhibují 11ß-hydroxysteroid dehydrogenázu, zvyšují směnitelné natrium a objem krve, mohou navodit hyperkalémii a metabolickou alkalózu, a suprimovat plazmatickou koncentraci reninu a angiotensinu II.

Patofyziologické změny ovlivňující krevní tlak ve stáří

Kromě cévních strukturálních změn, které způsobují nárůst tuhosti a sníženou poddajnost zejména velkých elastických tepen, dochází k hyalinní degeneraci medie u prekapilárních arteriol. Bývá přítomna snížená senzitivita baroreceptorů, která spolu s žilní insuficiencí přispívá k vysoké prevalenci ortostatické hypotenze u starších osob. Plazmatická reninová aktivita klesá s věkem a je nižší u starších hypertoniků; to může být způsobeno nefrosklerózou v oblasti juxtaglomerulárního aparátu. Hypertenze u starších osob je obvykle provázena nízkou plazmatickou reninovou aktivitou. Plazmatický aldosteron také klesá s věkem a jeho důsledkem může být vyšší riziko hyperkalémie, zvláště u osob se sníženou glomerulární filtrací. Mezi 30. a 85. rokem života se významně snižuje hmotnost ledvin, zmenšuje se zejména kůra ledvin o 20–25 %. Stárnutí ledvin je charakterizováno postupným rozvojem glomerulosklerózy a intersticiální fibrózy, které snižují glomerulární filtraci. Starší jedinci mají také omezenou schopnost vylučovat sodík. Vyšší systolický TK a pulsní tlak jsou silnými rizikovými faktory pro rozvoj renální insuficience u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí.

Ve vyšším věku také dochází ke změnám v elektrické vodivosti myokardu. Pacemakerové buňky v sinusovém uzlu stárnou, funkce sinusového uzlu slábne, prodlužuje se AV vedení a jsou častější ektopické stahy. U starších osob se často vyskytuje tzv. sick sinus syndrom, který mnohdy vyžaduje implantaci kardiostimulátoru.

Farmakokinetika léčiv ve stáří

Pokles glomerulární filtrace a snížení distribučního objemu tekutin ovlivňuje farmakokinetiku léčiv s větším kolísáním jejich sérových koncentrací. Vzhledem k vysokému výskytu doprovodných onemocnění je častá polypragmazie s možností lékových interakcí, které mohou přispívat ke snížené adherenci k antihypertenzní léčbě.

Měření krevního tlaku u starších osob

Krevní tlak u starších osob měříme vždy při první návštěvě vsedě nebo vleže, a dále vstoje, abychom odhalili eventuálníortostatickou hypotenzi.

Postprandiální hypotenze (snížení TK po jídle) je uváděna jako častá příčina synkop a pádů u starších osob s normálním TK i hypertenzí. Podstudie SYST-Eur, která zahrnula 530 pacientů v průměrném věku 70 let, nalezla pokles systolického a diastolického TK 1–2 hodiny po jídle u 70 % pacientů; u 24 % nemocných ve studii klesl systolický TK o 16 mm Hg a diastolický TK o 12 mm Hg.

U starších hypertoniků je častější auskultační mezera (auskultační gap), projevující se přechodným oslabením až vymizením Korotkovových fenoménů po jejich prvním objevení. Při nepozorném měření TK nebo nedostatečném nafouknutí manžety může být znovuobjevení ozev mylně považováno za první fázi měření (první Korotkovův fenomén), a způsobit tak odečet falešně nízkého systolického TK.

U starších hypertoniků lze také nalézt tzv. pseudohypertenzi (falešně vysoké hodnoty naměřené rtuťovým tonometrem), způsobenou výrazným snížením poddajnosti v důsledku kalcifi kací ve stěně a. brachialis, kterou nelze komprimovat. Pro odhalení pseudohypertenze doporučil Osler zvláštní manévr, který spočívá v nafouknutí manžety na hodnoty vyšší než 250 mm Hg a palpaci pulsu na a. radialis – při jeho přítomnosti hovoříme o pseudohypertenzi.

Krevní tlak u starších osob je charakterizován výraznější variabilitou. Proto je důrazně doporučováno opakované měření TK.

Léčba hypertenze

V posledních 20 až 30 letech byly uveřejněny výsledky řady velkých klinických studií, které prokázaly přínos z léčby hypertenze u starších osob (tab. 2).

Snížení celkového kardiovaskulárního rizika u pacientů v těchto studiích bylo větší než u mladších jedinců. Studie HYVET1 prokázala prospěch z léčby hypertenze i u pacientů starších než 80 let (průměrný věk při zařazení 83,6 let). Celková mortalita byla významně snížena o 21 % (p = 0,02), výskyt fatálních CMP o 39 % (p = 0,045) a incidence srdečního selhání o 64 % (p < 0,001) (obr. 2).

Léčba byla velmi dobře tolerována a výskyt nežádoucích účinků byl menší než v placebové skupině. Studie HYVET tak přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která je založena na indapamidu (s prodlouženým uvolňováním), ke které byl ve více než 70 % případů přidán perindopril, je pro tyto nemocné velmi prospěšná a snižuje riziko úmrtí ze všech příčin, snižuje fatální CMP a incidenci srdečního selhání. Studie HYVET-COG řešila otázku vztahu mezi léčbou hypertenze a poklesem kognitivních funkcí a výskytem demence. 6 Prokázala, že aktivní léčba hypertenze u velmi starých osob má tendenci zmírňovat pokles kognitivních funkcí.

Nefarmakologická léčba

Pro starší nemocné platí stejná doporučení jako pro mladší jedince; při výrazném omezení příjmu soli (< 6 g/den) může dojít ke snížení objemu cirkulující tekutiny a k poklesu TK či funkce ledvin. U jedinců s nadváhou nebo obezitou lze snížit TK redukcí hmotnosti a pravidelnou fyzickou zátěží.

Farmakologická léčba

Vzhledem k patogenezi a popsaným změnám distribučního objemu, poddajnosti tepen, funkce ledvin a jater u starších osob doporučujeme zahájit medikamentózní léčbu hypertenze nejnižší dostupnou dávkou, kterou podle odpovědi TK postupně zvyšujeme na maximální tolerovanou dávku.

Metaanalýzy velkých klinických studií nepotvrzují představu, že jednotlivé skupiny antihypertenziv snižují TK odlišně a mají rozdílný kardioprotektivní účinek u mladších a starších nemocných. Výběr vhodného antihypertenziva by neměl být ovlivněn věkem. K léčbě hypertenze u starších osob lze doporučit pět základních skupin antihypertenziv (thiazidová diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II a beta-blokátory), která jsou vhodná pro zahájení léčby i dlouhodobé podávání.

Pro zahájení léčby hypertenze u starších osob jsou doporučována thiazidová diuretika. Na počátku snižují intravaskulární volum, periferní cévní rezistenci a TK; obecně jsou dobře tolerována. Diuretika mohou vyvolat depleci sodíku a vody a mohou přispět k vyvolání ortostatické hypotenze. Starší jedinci mají vysokou prevalenci hypertrofie levé komory, která zvyšuje riziko komorových arytmií a náhlé smrti.

Thiazidová diuretika mohou způsobit hypokalémii, hypomagnezémii a hyponatrémii, které zvyšují riziko arytmií. U starších osob je také častější hyperurikémie, porucha glukózové tolerance a dyslipidémie, které mohou být zhoršeny podáváním diuretik. Navzdory všem těmto výhradám thiazidová diuretika snižují kardiovaskulární příhody obdobně jako ostatní skupiny antihypertenziv. Vzhledem k tomu, že starší osoby mají velmi často osteoporózu a poruchu metabolismu kalcia, mohou thiazidová diuretika přispět k zachování kostní denzity a zvýšit koncentraci kalcia v krvi.

Důkazy pro přínos z léčby hypertenze beta-blokátory u starších osob jsou méně přesvědčivé. Jejich místo je zvláště v kombinační léčbě, zejména v kombinaci s diuretiky. Beta-blokátory jsou vhodné pro léčbu hypertenze u starších osob s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním, některými typy arytmií, migrenózními bolestmi hlavy a stařeckým třesem.

Blokátory kalciových kanálů se jeví jako velmi vhodné pro starší hypertoniky se zvýšenou tuhostí tepen, sníženou poddajností cév a diastolickou dysfunkcí. Jsou zvláště vhodné u starších hypertoniků s anginou pectoris a supraventrikulárními arytmiemi. Dihydropyridiny s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku by se neměly používat. Verapamil a diltiazem mohou vyvolat AV blok vyššího stupně u pacientů s převodní poruchou.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II snižují morbiditu a mortalitu pacientů se srdečním selháním, s omezenou systolickou funkcí po infarktu myokardu, a zpomalují progresi diabetické nefropatie a nefrosklerózy u hypertoniků. Mohou vyvolat renální selhání u pacientů se stenózou renální tepny. Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II jsou považovány za léky volby u pacientů, kteří nesnášejí inhibitory ACE.

Cílové hodnoty krevního tlaku

Obecné doporučení pro dosažení cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg není u starších osob podloženo důkazy z velkých klinických studií.7 Studie HYVET,1 která zahrnula hypertoniky ve věku ? 80 let (průměr 83,6 let), měla za cíl dosáhnout hodnot TK < 150/< 80 mm Hg. Tohoto cíle bylo dosaženo téměř u 50 % pacientů ve studii.

Závěr

Ve světle výsledků velkých klinických studií doporučujeme medikamentózní léčbu hypertenze u starších osob (65–80 let) s cílem dosáhnout TK < 140/90 mm Hg. Na základě výsledků studie HYVET můžeme doporučit medikamentózní léčbu hypertenze i u osob starších 80 let s iniciální hodnotou systolického TK > 160 mm Hg s cílem dosáhnout TK < 150/90 mm Hg. Léčbu zahajujeme nejnižší dostupnou dávkou, kterou postupně titrujeme.

 

LITERATURA

1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age and older. N Engl J Med 2008;358:1887–1898.

2. Staessen JA, Fagard R, Th ijs L, et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764.

3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethorn M, et al. Heart disease and stroke statistics – 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009: e21–181.

4. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229.

5. Chobanian AV. Clinical practice: isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789–796.

6. Peters R, Beckett N, Forette F, et al.; for the HYVET investigators: incidence of dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2008;7: 683–689.

7. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ftn.cz

zpět