Péče o pacienta s disekcí aorty typu B a umělou chlopenní náhradou

Naše klinická kasuistika popisuje onemocnění osmasedmdesátiletého muže, který byl přivezen RZP na Společný příjem interně nemocných (SPIN) VFN v Praze pro prudké bolesti mezi lopatkami. V osobní anamnéze pacienta byla přítomna ICHS – angina pectoris a prodělaný transmurální infarkt myokardu přední stěny v sedmdesáti letech, excentrická hypertrofi e levé komory s hypokinezí anteroseptálně, mechanická náhrada aortální chlopně St. Jude Medical 27 pro těžkou regurgitaci při dilataci anulu, arteriální hypertenze, dyslipidémie na terapii statinem, těžký syndrom spánkové apnoe s nutností používání dýchání s kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP) a paroxysmální fi brilací síní. Pacient byl léčen warfarinem jednak z důvodu mechanické chlopení náhrady a jednak z důvodu paroxysmální fi brilace síní, pro kterou také užíval amiodaron. Ostatní údaje z osobní anamnézy nebyly podstatné a neměly k jeho současnému onemocnění pravděpodobně žádný vztah. Vzhledem k charakteru a intenzitě bolestí a při záznamu EKG (obr. 1)

nesvědčícím pro akutní koronární syndrom, ale jen pro nitrokomorovou poruchu vedení bylo vysloveno podezření na akutní disekci aorty. Urgentně provedená CT angiografi e potvrdila diagnózu disekce aorty typu B dle Stanfordské klasifikace (obr. 2),

resp. bez postižení vzestupné části aorty a začínající za odstupem levé a. subclavia (obr. 3).

Zároveň zobrazila odstup pravé renální tepny z falešného lumen (obr. 4).

Ostatní hlavní větve odstupovaly z pravého lumen. Nemocný byl následně hospitalizován na koronární jednotce III. interní kliniky VFN v Praze. Opakované konzultace s cévními chirurgy a angiology vedly k rozhodnutí o konzervativním postupu, jelikož šíře disekce nejevila známky progrese.

Konzervativní postup je indikován u většiny disekcí aorty typu B. Základem je farmakologické snížení tlaku krve a síly systolické kontrakce levé komory. Iniciální farmakoterapie spočívá v intravenózní aplikaci beta-blokátorů a intenzivní léčbě bolesti včetně případné aplikace opiátů, jelikož nedostatečně léčená bolest při disekci často vede k neúspěchu antihypertenzní terapie. Samozřejmostí je v akutní fázi monitorace vitálních funkcí pacienta na jednotce intenzivní péče. K invazivnímu řešení se přistupuje pouze při přítomnosti některé nezvládnutelné komplikace (tab. 1).

V úvahu připadá endovaskulární zavedení stentu/ stentgraftu a v případě nemožnosti jeho zavedení léčba chirurgická náhradou postiženého úseku aorty.^1,2

Pacient byl po stabilizaci na koronární jednotce přeložen na standardní interní oddělení s následující perorální antihypertenzní a analgetickou léčbou: telmisartan + hydrochlorothiazid (Tolucombi) 40 mg/12,5 mg (1-0-0), amlodipin (Agen) 5mg tbl. 1-0-0, metoprolol (Betaloc ZOK) 25mg tbl. 1-0-0, doxazosin (Zoxon) 2mg tbl. 1-0-1, metamizol (Novalgin) 500mg tbl. 1-1-1, nimesulid (Mesulid) 100mg tbl. 1-0-0. Antihypertenzní terapii pacient od začátku hospitalizace dobře toleroval a výše krevního tlaku se prakticky stále držela cílových hodnot. Vzhledem k mechanické náhradě aortální chlopně jsme pokračovali v antikoagulační léčbě warfarinem. Pacient byl poté propuštěn do ambulantní péče jeho spádového kardiologa a praktického lékaře.

Při konzervativně léčené disekci aorty typu B není běžně podávána antikoagulační ani antiagregační léčba, neboť případná trombotizace falešného lumen (obr. 5)

může naopak zabraňovat progresi disekce. U tohoto pacienta byla však nezbytná z důvodu přítomnosti implantované mechanické aortální chlopně, která vyžaduje trvalou antikoagulační terapii. Zároveň hrálo u pacienta roli i udržení průchodnosti falešného lumen kvůli odstupu renální tepny. V případě uzávěru falešného lumen by došlo k ischémii pravé ledviny.

Ambulantní péče o pacienta s disekcí aorty je založena na přísné kontrole systolického tlaku krve s cílovými hodnotami nižšími než 120/80 mm Hg. U takového pacienta tedy není vhodné redukovat antihypertenzní medikaci, i když jeho relativně nižší hodnoty krevního tlaku by nás k tomu mohly vést. Musí být ale poučen o riziku ortostatické hypotenze a manévrech, jak jí předcházet. Zároveň je nutné pravidelné domácí měření krevního tlaku v průběhu dne, aby nedocházelo k vzestupům tlaku např. v ranních hodinách před užitím medikace. Pacient se zároveň musí vyvarovat nadměrné fyzické zátěže a zvedání těžkých břemen. Samozřejmostí by mělo být podezření na progresi disekce při nově vzniklých nebo zhoršení stávajících bolestí břicha či zad, známkách jaterní, ledvinné, mesenteriální nebo končetinové ischémie a objevení se jiných komplikací, které by pacienta indikovaly k operačnímu řešení (tab. 1).

Pacientovi se nyní, déle než dva měsíce po ukončení hospitalizace, daří dobře. Mírné přetrvávající bolesti zad se jeví spíše jako vertebrogenní etiologie, a neurolog mu proto k léčbě přidal kombinaci tramadolu a paracetamolu (Foxis) 37,5 mg/325 mg (1-0-1). Pacient nastavenou antihypertenzní terapii nadále dobře toleruje. Z hlediska kvality současného života se cítí spokojen‚ nicméně pětileté přežití u pacientů s disekcí aorty typu B je odhadováno na 60 %.⁴