Metabolický syndrom a reziduální riziko

Úvod

V kasuistickém sdělení popisujeme případ nemocného – kuřáka s metabolickým syndromem, u něhož došlo ke koronární příhodě a postupem času se rozvinul diabetes mellitus 2. typu.

I když v posledních letech dochází k prodloužení průměrné délky života, kardiovaskulární příhody zůstávají v České republice stále vedoucí příčinou úmrtí. Jistě se zlepšila léčba standardních rizikových faktorů, to je léčba arteriální hypertenze a hypercholesterolémie, resp. vysoké koncentrace LDL cholesterolu, a existuje léčebný algoritmus pro odvykání kouření. Na kardiovaskulárním riziku se však podílejí další rizikové faktory, které souvisejí se sedavým způsobem života a s nadměrným kalorickým příjmem tučné a sladké stravy i s chronickým stresem. Tyto rizikové faktory souvisejí u osob s genetickou náchylností k inzulinové rezistenci s rozvojem abdominální nadváhy a obezity, metabolického syndromu, prediabetu a diabetu 2. typu.

Metabolický syndrom je soubor kardiometabolických rizikových faktorů. K diagnóze je nutná přítomnost minimálně tří z pěti následujících faktorů: zvýšená koncentrace triglyceridů, snížená koncentrace HDL cholesterolu, poruchy glukózové homeostázy (prediabetes), obezita nebo nadváha abdominálního typu (podle obvodu pasu) a zvýšený krevní tlak (TK). Tyto osoby mají 2–4krát vyšší riziko rozvoje aterosklerotických vaskulárních příhod. Rizikové faktory metabolického syndromu, především aterogenní dyslipidémie, souvisejí s reziduálním vaskulárním rizikem, které vyjadřuje míru rizika vzniku mikro- nebo makrovaskulárních příhod u nemocných s již intervenovanými standardními rizikovými faktory.

Popis případu

Pacient narozený v roce 1939, kouřil od 15 let svého věku asi 15 cigaret denně, pil 4–5 černých káv denně a přiznává pití jednoho desetistupňového piva denně. V rodinné anamnéze se kardiovaskulární onemocnění manifestovalo úmrtím otce na srdeční selhání (nicméně až v 90. roce věku); oba rodiče měli diabetes mellitus dospělých. V listopadu 2003 prodělal náš pacient jako primomanifestaci ischemické choroby srdeční akutní koronární syndrom s elevacemi úseku ST na spodní stěně při uzávěru střední části arteria coronaria dextra. Infarkt myokardu se projevil výraznou bolestí za hrudní kostí bez propagace, která vedla pacienta k promptnímu vyhledání lékařské pomoci. Na základě změn EKG a anamnézy byla na pracovišti intervenční kardiologie provedena PCI, po níž byl nemocný k další léčbě přeložen na naše oddělení II. interní kliniky FN v Plzni.

Pacient měřil 178 cm a vážil 89 kg, obvod pasu měl 104 cm, body mass index (BMI) 28 kg/m2 představoval nadváhu. Klidový TK se za hospitalizace pohyboval v mezích vysokého normálního TK 130/85–139/89 mm Hg, srdeční frekvence mezi 50 a 70/min. Při fyzikálním vyšetření byly zjištěny šelesty nad oběma femorálními tepnami, periferní pulsace tepen na obou dolních končetinách byla hmatná. Ostatní fyzikální nález byl normální. Na křivce EKG byl sinusový rytmus s pravidelnou frekvencí komor 58/min, intermediární sklon elektrické osy srdeční, všechny intervaly byly v normě, ve III. svodu byl zřetelný kmit Q a negativní vlna T. Echokardiograficky byly diagnostikovány normální rozměry srdečních oddílů, levá komora byla bez regionálních poruch kinetiky a bez hypertrofie, měla dobrou systolickou funkci, nebyly přítomny chlopenní vady, pouze degenerativní změny v kořeni aorty. RTG snímek plic ukázal zmnoženou bronchitickou kresbu při chronické kuřácké bronchitidě. Při laboratorním vyšetření měl pacient celkový cholesterol 4,38 mmol/l, LDL cholesterol 2,93 mmol/l, HDL cholesterol 0,91 mmol/l a triglyceridy 2,32 mmol/l. Glykémie nalačno se pohybovala v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l. Pacient tedy splňoval kritéria metabolického syndromu, což představuje spolu s kouřením cigaret vysoké riziko pro aterosklerotické vaskulární příhody.

Nemocný absolvoval rehabilitační a edukační program a šestý den po akutní koronární příhodě byl propuštěn do domácího ošetřování s následující léčbou: kyselina acetylsalicylová 100 mg 1-0-0, ticlopidin 1-0-1 po dobu jednoho měsíce (šlo o antiagregační léčbu užívanou v roce 2003), famotidin 40 mg 1-0-1 po dobu užívání duální antiagregační léčby, metoprolol 25 mg 1/2-0-1/2, ramipril 2,5 mg 1-0-0, simvastatin 20 mg 0-0-1 a fenofibrát 267 mg 0-0-1.

Ambulantně bylo v lednu 2004 pro šelesty nad aa. femorales a ne zcela typické bolesti v lýtkách při chůzi, bez jasného klaudikačního intervalu, doplněno měření distálních tlaků. Jejich poměr byl pouze hraniční (při systémovém TK 150/70 mm Hg byl krevní tlak vpravo na a. dorsalis pedis [ADP] 120 mm Hg, a. tibialis posterior [ATP] 140 mm Hg, vlevo na ADP 125 mm Hg a na ATP 130 mm Hg). Kotníko-pažní index byl vpravo 0,93 a vlevo 0,87. Angiolog doporučil konzervativní léčebný postup ischemické choroby dolních končetin.

Po infarktu myokardu přestal pacient zcela kouřit, ne příliš úspěšně implementoval dietní opatření, ale prakticky denně chodil na dlouhé procházky se psem. V průběhu roku 2004 byl bez kardiálních, klaudikačních a jiných potíží, docházel na kardiologické a angiologické kontroly, hodnoty TK se pohybovaly v rozmezí 120/70–130/80 mm Hg, EKG křivka se neměnila a kotníko-pažní index se nehoršil. Kontrolní hodnoty lipidogramu byly následující: celkový cholesterol 4,12 mmol/l, LDL cholesterol 1,85 mmol/l, HDL cholesterol 1,09 mmol/l a triglyceridy 1,18 mmol/l. Kontrolní glykémie nalačno byla 5,8 mmol/l. V roce 2005 došlo ke zvýšení hodnot klidového TK na 148/90 mm Hg, a proto byla dávka ramiprilu zvýšena na 10 mg denně. Nemocný přibral na hmotnosti (95 kg) a BMI se zvýšil do hodnot typických pro obezitu (30 kg/m2). Obvod pasu byl 106 cm. Vzhledem k progresi bolestí v lýtkách byla provedena angiografie dolních končetin a pro nález difuzních sklerotických změn bez významných stenóz bylo doporučeno pokračovat v konzervativní léčbě.

V průběhu roku 2006 se rozvinuly potíže s calcar calcanei a pacient musel významně omezit svoji pohybovou aktivitu, užíval četná nesteroidní antiflogistika a docházel na ozařování paty. Hodnoty TK se zvýšily na 160/90 mm Hg, antihypertenzní léčba byla zesílena: ramipril 10 mg 1-0-0 + indapamid 2,5 mg 1-0-0. Při kombinované hypolipidemické terapii atorvastatinem 20 mg 0-0-1 a fenofibrátem 267 mg 1-0-0 byly hodnoty lipidogramu následující: celkový cholesterol 4,15 mmol/l, LDL cholesterol 2,07 mmol/l, HDL cholesterol 1,19 mmol/l a triglyceridy 1,35 mmol/l. Antiobezitická léčba sibutra minem nebyla účinná.

V roce 2010 se začala zvyšovat glykémie nalačno občas i nad hodnoty 7 mmol/l, glykovaný hemoglobin byl 4,9 %. Na základě orálního glukózového tolerančního testu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu (glykémie ve 2. hodině 12,8 mmol/l) a do léčby byl přidán metformin 1 000 mg denně.

V současné době je pacient bez kardiálních, klaudikačních a ortopedických potíží. Hmotnost dále nenarůstá, ale již se ji nepodařilo redukovat. Hodnoty TK se pohybují v rozmezí 126/70–132/86 mm Hg, lipidogram i kompenzace glycidového metabolismu jsou stabilní.

Diskuse

Kuřák s nadváhou a rodinnou anamnézou diabetes mellitus 2. typu prodělal v 64 letech infarkt myokardu jako primomanifestaci ischemické choroby srdeční. V té době pacient kouřil, měl normální koncentraci celkového i LDL cholesterolu, ale splňoval všech pět kritérií metabolického syndromu. Vzhledem k urgentní revaskularizaci zůstala funkce levé srdeční komory zachována a nedošlo k rozvoji poruch kinetiky myokardu. U pacienta byla zahájena farmakoterapie ischemické choroby srdeční dle platných doporučení v roce 2003, tj. statin, inhibitor ACE, beta-blokátor a antiagregační terapie. Dávky antihypertenziv byly relativně malé, protože při vyšších dávkách měl potíže s hypotenzí. Vzhledem k přítomné inzulinorezistentní neboli aterogenní dyslipidémii (zvýšená koncentrace triglyceridů a snížený HDL cholesterol) byla zahájena i léčba fenofibrátem. Je známo, že kombinace simvastatinu s fenofibrátem je bezpečná a dobře tolerovaná dle známých studií FIELD a ACCORD provedených u nemocných s diabetem 2. typu. Velmi kladně hodnotíme u našeho nemocného úplné zanechání kouření po srdeční příhodě. Jak je známo z epidemiologických studií, které hodnotí přínos jednotlivých nefarmakologických opatření, zanechání kouření po kardiovaskulární příhodě nejvíce sníží riziko recidivy příhody, dokonce více než všechna ostatní farmakoterapie.

V průběhu času, při snížené pohybové aktivitě našeho nemocného v důsledku ortopedických potíží a při jeho malé adherenci k dietním doporučením, došlo k nárůstu tělesné hmotnosti a rozvoji obezity abdominálního typu, hypertenze (na přechodném vzestupu hodnot TK se mohlo spolupodílet také užívání nesteroidních antiflogistik) a diabetu 2. typu. Zavedená kombinovaná hypolipidemická léčba vedla k úpravě všech lipidových složek a k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu (< 2,0 mmol/l) dle Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti, vypracovaných výborem České společnosti pro aterosklerózu v roce 2007. Při současném výskytu diabetu a ischemické choroby srdeční se dle nových doporučení Evropské společnosti pro aterosklerózu a Evropské kardiologické společnosti má dosahovat hodnot LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l. Náš pacient by proto mohl profitovat z dalšího navýšení dávky statinu.

V současné době je známo, že fenofibrát přispívá u diabetiků 2. typu k prevenci mikrovaskulárních komplikací, především diabetické retinopatie. Náš nemocný nemá zatím projevy mikrovaskulárních komplikací a doufáme, že dobrá kontrola glykémie, TK i dyslipidémie přispěje k oddálení, případně prevenci těchto komplikací. Kombinovanou hypolipidemickou léčbou se snažíme redukovat také reziduální riziko pro recidivu makrovaskulárních komplikací.

Závěr

V kasuistice je popsán případ kuřáka s metabolickým syndromem, který byl diagnostikován až při manifestaci ischemické choroby srdeční. Důraz je kladen na léčbu a sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních příhod a na reziduální vaskulární riziko. Základem léčby je implementace nefarmakologických opatření a zavedení farmakoterapie dle aktuálních odborných doporučení. Kontrola všech rizikových faktorů aterosklerózy je nutná, protože ateroskleróza je generalizovaný proces a u tohoto pacienta se již manifestovala srdeční příhodou a ischemickou chorobou dolních končetin.

Literatura je k dispozici u autorky.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF a FN v Plzni, E. Beneše 13, 305 99 Plzeň, e-mail: nussbaumerova@fnplzen.cz