Top Stories z kardiologie 2014
Jako každý rok, tak i letos popisuje hlavní redaktor časopisu NEJM Journal Watch, profesor Harlan M. Krumholz, nejdůležitější výzkumné práce v kardiologii, publikované v roce 2014 a vybrané vedoucími redaktory NEJM. NEJM Journal Watch čte více než 500 000 lékařů ze 178 zemí. Jeho cílem je informovat kliniky o novinkách v medicíně, a tím pomáhat zlepšit péči o pacienty. Vedoucím redaktorem NEJM Journal Watch je profesor Harlan M. Krumholz, který současně vede kardiologickou sekci časopisu NEJM. Harlan M. Krumholz je pseudonym profesora Harolda H. Hinese, Jr., kardiologa z Yaleovy univerzity v New Haven. V tomto článku jsou abstrakta všech zmíněných prací a jejich citace.
PARADIGM – posun v léčbě srdečního selhání
Srdeční selhání má stále vysokou morbiditu a mortalitu i přes současnou intenzivní léčbu. Proto se hledají další léčebné prostředky. Jednou z cest je snaha ovlivnit nepřiměřenou neurohumorální aktivitu, která provází srdeční selhání a vyznačuje se vzestupem neprilysinu. V randomizované studii PARADIGM-HF srovnávali autoři molekulu obsahující inhibitor neprilysinu sacubitril a valsartan (LCZ696) s široce používaným enalaprilem u 8 399 osob průměrného věku 64 let, které měly symptomy srdečního selhání (NYHA II–IV) a ejekční frakci levé komory ? 40 %. Po dvou letech byla studie předčasně ukončena, protože prokázala, že kardiovaskulární mortalita u pacientů po první hospitalizaci se srdečním selháním byla po LCZ696 o 20 % nižší než po enalaprilu. Kardiovaskulární mortalita byla u skupiny, která užívala LCZ696 13,3 % a u skupiny s enalaprilem 16,5 % (hazard ratio 0,80; p < 0,001). Také celková úmrtnost byla u skupiny s LCZ696 signifikantně nižší než u enalaprilové skupiny.
McMurray JJV, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014, Aug 30.
Dlouhodobá protidestičková léčba po aplikaci stentu: rizika a výhody
Dosud není jednoznačně rozřešeno, zda je po aplikaci stentu výhodná dlouhodobá protidestičková léčba. Ve velké mezinárodní randomizované, placebem kontrolované studii s 9 961 pacienty, jimž byla podávána protidestičková terapie po dobu delší než 12 měsíců, byly k dosavadní léčbě přidány buď kyselina acetylsalicylová a thienopyridin (clopidogrel), nebo placebo na dobu dalších 18 měsíců. Mezi 12. a 30. měsícem byl u skupiny, která dostávala protidestičkovou léčbu, jednoznačně prokázán snížený počet trombóz ve stentu (0,4 %) oproti skupině, která užívala placebo (1,4 %) (HR 0,29). U skupiny s protidestičkovou léčbou byla rovněž snížena četnost velkých kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod oproti pacientům na placebu (4,3 vs. 5,9; HR 0,71). Výskyt infarktů myokardu byl u skupiny s prodlouženou protidestičkovou léčbou snížen na polovinu (2,1 % vs. 4,1 %; HR 0,47; p < 0,001). Nepříjemné bylo, že střední nebo těžké krvácení bylo u pacientů s pokračováním protidestičkové léčby častější než u skupiny s placebem (2,5 vs. 1,6; HR 1,61; p = 0,001). Ve výskytu fatálního krvácení nebyl u obou skupin žádný rozdíl. Lepší výsledky měla skupina s prodlouženým podáváním protidestičkové léčby při použití stentů s paclitaxelem než s everolimem (p = 0,05).
Mauri L, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents – how long to treat? N Engl J Med 2014, Nov 16.
Katetrizační renální denervace u rezistentní hypertenze
Radiofrekvenční katetrizační denervace renálních arterií byla vyvinuta pro léčení rezistentní hypertenze. Ve studii SYMPLICITY HTN-2 snížila renální denervace signifikantně krevní tlak po kontrole za šest měsíců ve srovnání se skupinou bez katetrizační intervence. Do této nové studii SYMPLICITY HTN-3 bylo zahrnuto 535 pacientů s průměrným systolickým tlakem > 160 mm Hg při medikamentózním léčení nejméně třemi léky v maximální dávce. Pacienti byli randomizováni k renální angiografii, při níž u poloviny byla provedena katetrizační denervace. Ukázalo se, že katetrizační denervace krevní tlak významně neovlivnila. Při kontrole po šesti měsících klesl průměrný systolický krevní tlak o 14 mm Hg u denervované skupiny oproti poklesu o 12 mm Hg u pacientů, u nichž nebyla denervace provedena, rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný. Žádný rozdíl nebyl nalezen ani mezi diastolickými tlaky ani mezi ambulantním měřením krevního tlaku.
Bhatt DL, et al. A clinical trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014, Mar 29.
Dvě studie o použití samoexpandující bioprotézy u těžké aortální stenózy
Výměna aortální chlopně při katetrizaci (TAVR) změnila výhledy pacientů s významnou stenózou aortální chlopně, která je považována za inoperabilní nebo operabilní s velkým rizikem. NEJM referoval o dvou studiích, které testovaly výsledky operací se samoexpandujícími protézami. První z nich byla nerandomizovaná studie prováděná v 41 centrech zahrnující 489 pacientů, průměrného věku 83 let, z nichž 52 % byly ženy, ve III.–IV. klasifikační třídě NYHA. U všech museli dva kardiochirurgové a jeden intervenční kardiolog stanovit, že riziko úmrtí do 30 dní po operaci je vyšší než 50 %. Výsledky po TAVR ukázaly, že úmrtnost nebo velká cévní mozková příhoda činila 27 %, což bylo signifikantně nižší než 43 % po valvuloplastikách. Celková mortalita byla za měsíc 8,4 % a za rok 24,3 %. Cévní mozková příhoda se objevila za měsíc ve 2,3 % případů a za rok ve 4,3 %. Klasifikace NYHA se průměrně zlepšila o 1,6 a mírná paravalvulární regurgitace prokázaná v 9,7 % po výkonu byla nalezena pouze u 4,2 % za rok po zákroku. Do druhé, multicentrické randomizované studie bylo zařazeno 795 pacientů průměrného věku 83 let, z toho 47 % žen. Mortalita za jeden rok po TAVR byla 14,2 % ve srovnání s výsledky po chirurgickém zákroku, kde činila 19,1 % (p = 0,04). Tyto výsledky neovlivnil ani věk, pohlaví ani diabetes. Po provedení TAVR bylo nalezeno nižší (nesignifikantně) riziko cévní mozkové příhody (4,9 %) než po chirurgickém zákroku (6,2 %), ale signifikantně vyšší riziko trvalé implantace pacemakeru (19,8 % oproti 7,1 %). Výsledky těchto studií svědčí o tom, že nová technika TAVR je lepší než operace.
Popma JJ, et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol 2014, Mar 13.
Adams DH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014, Mar 29.
Trvanlivost nejzávažnějších doporučení uvedených v guidelines
Dalo by se očekávat, že nejzávažnější zásady publikované v doporučeních, která vydaly American College of Cardiology/American Heart Association, by se měly objevit i v dalších vydáních guidelines. Autoři této studie však zjistili, že z 619 důležitých doporučení uveřejněných v 11 guidelines publikovaných mezi rokem 1998 a 2007 se celých 20 % v dalším vydání vůbec neobjevilo a přes 9 % z nich bylo popřeno, nebo se objevil dokonce opačný názor. Mezi názory uvedenými v guidelines, které byly podpořeny celou řadou výzkumů, jich 5,7 % v následujících vydáních nebylo uvedeno, ve 3,8 % byly dokonce uvedeny opačné názory, a to přesto, že byly podloženy jednou randomizovanou studií nebo pouze nerandomizovanými studiemi.
Neuman MD, et al. Durability of class I American College of Cardiology/ American Heart Association clinical practice guideline recommendations. JAMA 2014;311:2092.
Existuje optimální antikoagulační strategie při léčení akutní žilní tromboembolie?
Přesto, že existuje celá řada různých metod léčení akutní žilní tromboembolie, nebylo dosud publikováno jejich srovnání. V této studii byla provedena metaanalýza, která srovnává klinické výsledky a bezpečnost různých antikoagulačních léčebných režimů u osob s tromboembolií. Autoři analyzovali 45 článků s téměř 45 000 pacientů po průměrnou dobu tří měsíců. Výsledkem bylo, že nejlepší léčbou akutní žilní tromboembolie bylo podávání nízkomolekulárního heparinu, edoxabanu nebo apixabanu. Po podání těchto látek byla recidiva akutní příhody nejméně častá. Nízkomolekulární heparin v kombinaci s antagonisty vitaminu K měl vyšší rekurenci tromboembolie (1,30 %). Ještě častěji se opakované tromboembolie objevovaly při podávání nefrakcionového heparinu s antagonisty vitaminu K (1,84 %). Nižší riziko krvácení mělo podávání rivaroxabanu (0,49 %) a apixabanu (0,28 %) než léčení nízkomolekulárním heparinem s antagonisty vitaminu K (0,89 %).
Castellucci LA, et al. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122.
Důkazy o účinku inhibice PCSK9 na snížení koncentrace LDL cholesterolu
Pacientům, u nichž je indikováno podávání statinů, které ale z jakéhokoli důvodu nesnášejí, je doporučováno podání inhibitoru PCSK9. Monoklonální protilátka evolocumab, která je inhibitorem PCSK9, byla podávána subkutánně ve třech studiích. První je studie DESCARTES s 900 pacienty s hyperlipidémií. Podávání 420 mg evolocumabu jedenkrát za čtyři týdny snížilo koncentraci LDL cholesterolu o 57 % (49–62 %) ve srovnání s placebem. Nežádoucí účinky byly minimální. Ve studii GAUSS-2 provedené u 307 pacientů, kteří nesnášeli statiny a užívali pouze ezetimib, klesla koncentrace LDL cholesterolu po podání evolocumabu o 53–56 %. Skupina léčená evolocumabem zaznamenala pokles LDL cholesterolu oproti pacientům léčeným ezetimibem o 37–39 %. Ve studii MENDEL-2 se 614 pacienty byla koncentrace LDL cholesterolu po evolocumabu snížena ve srovnání se skupinou, která dostávala placebo, o 55–57 %. Snížení u pacientů léčených ezetimibem bylo o něco menší (o 38–40 %). Studie LAPLACE-2 čítala 1 900 pacientů a snížení LDL cholesterolu po evolocumabu dosáhlo 64–75 %. Komentátoři konstatují, že podání evolocumabu v krátkodobých pokusech významně snižuje LDL cholesterol. Varují ale před podáváním evolocumabu jako primární terapie do té doby, než budou známy výsledky dlouhodobých studií.
Blom DJ, et al. A 52-week placebo-controlled trial of evolocumab in hyperlipidemia. N Engl J Med 2014;370:1811.
Stroes E, et al. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: The GAUSS-2 randomized, placebo-controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol 2014, Mar 25.
Koren MJ, et al. Anti-PCSK9 monotherapy for hypercholesterolemia – The MENDEL-2 randomized, controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol 2014, Mar 25.
Robinson JG, et al. The LAPLACE-2 trial: A phase 3, double-blind, randomized, placebo and ezetimibe controlled, multicenter study to evaluate safety, tolerability and efficacy of evolocumab (AMG 145) in combination with statin therapy in subjects with primary hypercholesterolemia and mixed dyslipidemia.
Paper presented at: 63rd Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology, Washington, DC, 2014, Mar 30.
Kolchicin je u perikarditidy stále účinný
Nová studie ukázala, že kolchicin jako starý léčivý prostředek může být v léčbě perikarditidy stále bezpečný a může být užitečný také u opakovaných atak. Již předchozí studie naznačovaly jeho použitelnost a poslední italská multicentrická a dvojitě zaslepená studie (CORP-2) to potvrdila. Do výzkumu bylo randomizovaně zařazeno 240 pacientů s nejméně dvěma atakami perikarditidy, kteří po dobu šesti měsíců dostávali buď placebo, nebo 0,5 mg kolchicinu jedenkrát denně, při hmotnosti nad 70 kg dvakrát denně. Kromě kolchicinu užívali všichni ještě nesteroidní protizánětlivé léky nebo kortikoidy. U pacientů, kteří užívali kolchicin, byl výskyt recidivující perikarditidy v průběhu 20 měsíců sledování pouze poloviční než ve skupině s placebem (21,6 % vs. 42,5 %; p < 0,001). Počet nežádoucích reakcí byl u obou sledovaných skupin podobný. Studie ukázala, že kolchicin by měl být pacientům s perikarditidou podáván, zvláště když se často opakuje.
Imazio M, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): A multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2014, Mar 30. Cacoub PP. Colchicine for treatment of acute or recurrent pericarditis. Lancet 2014, Mar 30.
Srdeční resynchronizace u mírného srdečního selhání: stejné výhody u všech?
Již dříve bylo prokázáno, že srdeční resynchronizace zlepšuje kvalitu života, ejekční frakci levé komory a počet hospitalizací pro srdeční selhání. Studie však nedovolovaly sledovat vliv resynchronizace na dlouhodobou mortalitu. Proto byla provedena delší studie MADIT-CRT. Výsledky ukázaly, že resynchronizace snižovala mortalitu pouze u pacientů s blokádou levého Tawarova raménka, ale nikoli u pacientů, kteří blokádu levého raménka neměli. Studie trvala u 1 691 pacienta v průměru 5,6 roku. Celkem 854 pacientů bylo sledováno ještě delší dobu. Za sedm let byla celková mortalita u pacientů s blokádou levého raménka, kteří podstoupili resynchronizaci, 18 %, na rozdíl od 29 % u pacientů, kteří měli pouze implantován defibrilátor (HR 0,59; 95% CI 0,43–0,80; p < 0,001). Křivky úmrtnosti se s délkou sledování začaly rozcházet. Toto zlepšení nebylo pozorováno u pacientů bez blokády levého Tawarova raménka.
Goldenberg I, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014; Mar 30.
Trombóza po implantaci HeartMate II stoupá
HeartMate II se používá jako můstek k provedení transplantace u pacienta, který umírá na srdeční onemocnění. Ukázalo se, že funkce této pumpy může být omezena trombózou. Bylo prokázáno, že tato komplikace během dvou let nebezpečně narůstá. V této studii byla trombóza pumpy sledována ve třech centrech u 837 pacientů průměrného věku 55 let, většinou (v 79 %) mužů, u nichž byl v letech 2004–2013 implantována mechanická srdeční podpora HeartMate II. Trombóza pumpy byla prokázána u 66 a byla pravděpodobná u dalších 36 pacientů. Nejvyšší počet trombóz (u 1,4 % pacientů) byl prokázán v prvním měsíci po implantaci a pak klesl na 0,4 % pacientů za měsíc. Medián času od implantace do výskytu trombózy klesal z hodnoty 18,6 měsíce před březnem roku 2011 na 2,7 měsíce v pozdějších letech. U 72 pacientů s potvrzenou trombózou pumpy byla u 21 pumpa vyměněna, u 11 byla provedena transplantace srdce, u dvou byla pumpa vyňata a u 38 byli pacienti léčeni antikoagulačními a trombolytickými léky. Za 180 dní byla mortalita mezi pacienty s trombózou významně vyšší než u osob bez trombózy (36 % vs. 17 %).
Starling RC, et al. Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis. N Engl J Med 2014;370:33.