Současné možnosti diagnostiky a léčby ischemické choroby dolních končetin v ordinacích praktických lékařů

SOUHRN

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) není jen lokálním onemocněním, ale také významným markerem celkového kardiovaskulárního rizika. Tepenné onemocnění dolních končetin je způsobeno převážně aterosklerotickým procesem a mohou jej provázet komplikace. Je s ním spojena výrazně vyšší kardiovaskulární morbidita a mortalita. Podle aktuálních statistik jsou kardiovaskulární nemoci nejčastější příčinou úmrtí v České republice a právě ICHDK je ve srovnání s ischemickou chorobou srdeční a cévní mozkovou příhodou poddiagnostikována a také nedostatečně léčena. Posouzení tíže ischémie stanovením kotníkových tlaků je přínosné pro predikci prognózy pacienta.

Všeobecný praktický lékař má nezastupitelnou roli při vyhledávání rizikových pacientů a zahájení včasné léčby. Dobrou příležitostí, která by mohla přispět ke zlepšení včasné diagnostiky a zahájení včasné terapie, je v praxi jednoduše proveditelné oscilometrické měření indexu kotník-paže pomocí automatického přístroje na všech čtyřech končetinách. Od ledna 2014 mohou všeobecní praktičtí lékaři žádat zdravotní pojišťovny o nasmlouvání tohoto výkonu, sdíleného s angiology, za předpokladu dostupnosti přístroje. Kód výkonu 12024 je ohodnocen 114 body s časovým limitem 20 minut. (Kap Kardiol 2015;7:2–7)

 

KLÍČOVÁ SLOVA

| ischemická choroba dolních končetin | kardiovaskulární riziko | index kotník-paže (ABI) | všeobecný praktický lékař | primární péče

 

Úvod

Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) představují v ordinaci všeobecného praktického lékaře (VPL) početně významný a různorodý soubor, s variabilitou projevů od zcela klinicky němé, bezpříznakové ICHDK až po typické klaudikace a bolesti končetin. Kritická končetinová ischémie s klidovými bolestmi nebo vznikem kožních defektů se vyskytuje zcela výjimečně. K amputaci končetiny dle literatury dochází v méně než 5 % případů. Prevalence onemocnění v populaci narůstá s věkem a s přítomností dalších rizikových faktorů, jako je kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie a další. Prevalence ICHDK v populaci se aktuálně uvádí v rozmezí od 0,6 % do 20 % a s přibývajícím věkem progreduje. Ve věku pod 60 let jsou to zhruba 3 %, zatímco ve věku nad 75 let je symptomatická nebo asymptomatická ICHDK přítomna až u 20 % osob.¹ Muži jsou postiženi častěji a závažněji než ženy. Uvedené epidemiologické charakteristiky potvrdil Czech ABI Project.²

Ischemická choroba dolních končetin je chronické progredující onemocnění, jehož průběh i prognózu pacienta mohou významně ovlivnit vhodná preventivní opatření, včasná diagnostika a řádně vedená terapie. Přestože ICHDK je hodnocena jako závažný ukazatel celkového kardiovaskulárního rizika, informovanost veřejnosti, ale i části zdravotníků je stále nedostatečná a onemocnění není věnována náležitá pozornost. Pacienti s ICHDK jsou více ohroženi infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou a mají prokazatelně vyšší mortalitu než pacienti bez ICHDK.³

Identifikace rizik a sekundární prevence by proto měla být u těchto pacientů stejná jako u pacientů s aterosklerózou koronárních nebo mozkových tepen. Stejně tak příslušná doživotní terapie by měla být víceúrovňová. Všeobecný praktický lékař by měl v rámci pravidelně prováděných preventivních prohlídek cíleně zjišťovat stav tepenného řečiště dolních končetin a podílet se na odhalení počínajícího stadia ICHDK. Včasné stanovení diagnózy a optimalizace léčby výrazně ovlivní další prognózu pacienta. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ve spolupráci s Českou angiologickou společností ČLS JEP vypracovala a uvedla v roce 2011 do praxe doporučený postup Ischemická choroba dolních končetin.⁴ Na základě výsledků návazných projektů – MOET ICHDK⁵ a CZECH ABI PROJECT² – byl od 1. ledna 2014 uvolněn výkon měření indexu kotník-paže (ABI) na čtyřech končetinách oscilometrickou metodou také pro všeobecné praktické lékaře.

 

Klasifikace ICHDK

Ischemickou chorobu dolních končetin klasifikujeme podle Fontaina s rozdělením do čtyř stadií podle subjektivních obtíží nemocného: od asymptomatického přes mírné klaudikace až po ulcerace a gangrénu (tab. 1).

V angloamerických zemích se v posledních letech užívá klasifikace Rutherfordova, která podle tíže klaudikací rozlišuje sedm stadií nemoci.

 

Diagnostika v ordinaci praktického lékaře

Informace o typických klaudikačních bolestech naviguje lékaře ke stanovení diagnózy. Praktický lékař zde zároveň zohledňuje dlouholetou znalost pacienta, jeho životního stylu, rizikových faktorů, rodinné anamnézy i schopnosti spolupráce (užívání léků, ovlivnění kuřáctví, míru fyzické zátěže). Provádí fyzikální vyšetření se zhodnocením periferních pulsací a tepenných šelestů, posuzuje symetrii končetin, barevné a teplotní změny. Zhodnotí kůži a její adnexa s případnými trofickými poruchami a kožními defekty. Při palpaci periferních tepen porovnává nález na obou končetinách. Palpovat femorální tepny v tříslech lze celkem snadno, zatímco palpace v podkolenní jamce je obtížnější. Palpace akrálních tepen (arteria dorsalis pedis a arteria tibialis posterior) bývá často neúspěšná i u zdravých jedinců. Polohový test (barevné změny končetiny při elevaci a následném svěšení) má jen omezenou diagnostickou hodnotu.

Kvalitativní skok v diagnostice a diferenciální diagnostice ICHDK přineslo uvedení metody automatického oscilometrického měření periferních tlaků, resp. ABI, do všeobecné praxe.⁶ Oproti měření periferních tlaků dopplerovskou metodou nevyžaduje oscilometrická metoda zvláštní erudici, je jednoduchá a v ordinaci lehce proveditelná.^7,8 Podmínkou nasmlouvání kódu výkonu s pojišťovnou je průkaz dostupnosti přístroje na měření ABI oscilometrickou metodou na pracovišti. Vykázání výkonu je vázáno na definované indikace a je omezeno frekvencí vyšetření.⁹

Další možná, především přístrojová vyšetření spadají do kompetence specializovaných angiologických ambulancí. Jde o duplexní sonografii, vyšetření klaudikační vzdálenosti na běhátku za standardních podmínek, magnetickou rezonanci (MR), CT angiografii (CTA), případně digitální subtrakční angiografii (DSA).

 

Indikace vyšetření ABI

Index kotník-paže je hodnocen jako nezávislý ukazatel rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Indikační oblast uvádí tab. 2.

Výkon je hrazen zdravotní pojišťovnou při provedení u symptomatických pacientů s podezřením na ICHDK, v rámci dispenzární prohlídky diabetika 2. typu a u asymptomatických pacientů starších než 60 let s jedním uznávaným rizikovým faktorem aterosklerózy. Výkon lze vykázat jednou ročně na jedno rodné číslo.

Měření indexu kotník-paže je nejjednodušší a nejcitlivější přístrojovou metodou k posouzení průchodnosti tepen dolních končetin. Stanovení ABI umožňuje diagnostikovat subklinickou aterosklerózu jednodušším a levnějším způsobem oproti alternativám, jakými jsou zátěžové testy, ergometrie nebo zátěžová scintigrafie myokardu. Je to vyšetření vhodné jak pro záchyt, tak pro sledování nemoci.

 

Metodika vyšetření ABI oscilometrickou metodou

Index kotník-paže (ischemický index, ABI) je poměr systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži (nejčastěji měřen na arteria brachialis) stejné končetiny. Tato jednoduchá metoda detekce ICHDK disponuje vysokou specificitou (96–100 %) a vysokou senzitivitou (79–95 %). Interpretaci hodnot uvádí tab. 3.

Principem měření je registrace oscilací, které vyvolává proud krve v tepně. Začne-li tlak v manžetě klesat, přístroj registruje hodnotu systolického a diastolického tlaku. Podobně jako u běžného měření tlaku krve příliš úzká manžeta vede k naměření falešně vysokých hodnot, příliš široká manžeta k naměření falešně nízkých hodnot TK. Hodnoty jsou ovlivněny u pacientů s významným poklesem srdečního výdeje, při těžké hypotenzi nebo systémové vazokonstrikci, u stavů s generalizovanými edémy nebo při extrémní obezitě. Limity měření ABI jsou uvedeny v tab. 4.

Stanovení ABI se provádí na každé končetině zvlášť pomocí sondy zachycující akustický signál. Stovky ordinací všeobecných lékařů jsou dnes vybaveny automatickými přístroji, které během několika minut vyhodnotí ABI oboustranně. Měření ABI oscilometrickou metodou je snadno proveditelné v ordinaci v rámci běžné konzultace. Celé vyšetření trvá 5–10 minut. Výkon může provést edukovaná zdravotní sestra. Pacient je umístěn na vyšetřovacím lehátku a ponechán několik minut v klidu. Poté vyšetřující nasadí na horní i dolní končetiny manžety a přístroj následně ovládá buď přímo, nebo prostřednictvím počítače. Pokud jde o přístroj se třemi manžetami, je třeba vyšetření provést dvakrát, s manžetou na pravé i levé ruce.

Přístroj BOSO ABI-systém 100 je vybaven čtyřmi barevně odlišenými manžetami s dostatečně dlouhými kabely. Ovládá se přes počítač pomocí softwaru, který je součástí balení. Výstup měření se objeví barevně na monitoru počítače, lze jej vytisknout v přehledné podobě a založit do dokumentace nebo vydat pacientovi. Přístroj samotný má rozměr 42×28×8 cm a je umístěn na stolku vedle lehátka, kabely jsou zavěšeny na stojanu, takže nedochází k jejich zamotání. Kromě měření tlaku na všech čtyřech končetinách a výpočtu ABI stanovuje tento přístroj i stranový rozdíl tlaků mezi pravou a levou končetinou. Obslužný soft ware umožňuje komunikaci s hlavními ambulantními programy používanými v lékařských praxích.

 

Terapie ICHDK

Intervence rizikových faktorů – ke snížení kardiovaskulárního rizika

Základem léčby chronických forem ICHDK je doživotní léčebná intervence rizikových faktorů aterosklerózy.

a) Intervence proti kouření spočívá jak v poskytnutí dostatečných informací o následcích pokračujícího návyku na průběh kardiovaskulárního onemocnění a vitalitu končetiny, tak v motivaci nemocného k odstranění návyku a poskytnutí dostatečné komplexní péče: důležitá je behaviorální terapie, předepisování nikotinových náhražek a speciálních farmak.

b) Léčba diabetiků má dva aspekty: jde o kontrolu glykémie v rámci zábrany další progrese aterosklerózy a jejích komplikací a současně je nutná péče o nohy (podiatrická péče). U diabetiků 1. typu významně snižuje riziko vzniku klaudikací, nutnosti periferní revaskularizace nebo dokonce amputace intenzivní inzulinový léčebný režim. Agresivní léčba diabetiků snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací (diabetické nefropatie a retinopatie). Podiatrická péče je předpokladem zabránění vzniku kožních ulcerací, nekrózy a případné následné amputace. Základem je nošení kvalitní obuvi, denní provádění důkladné hygieny s následnou prohlídkou kůže, užívání zvlhčujících krémů, případně další podiatrická opatření (speciální vložky do bot, odstraňování hyperkeratóz apod.).

c) Léčba dyslipoproteinémie zahrnuje především léčbu statiny, indikovanou prakticky pro všechny nemocné s ICHDK. Primárním cílem v kterékoli fázi nemoci je snížení LDL cholesterolu na hodnoty nižší než 2,5 mmol/l, v případě vysokého KV rizika na hodnoty nižší než 2,0 mmol/l. Při nedostatečné korekci zvýšené koncentrace lipidů statinem je namístě kombinovaná léčba statinem a fibrátem (při výrazné hypertriglyceridémii) nebo statinem a ezetimibem (při zvýšené koncentraci LDL cholesterolu nedostatečně korigované simvastatinem v dávce 40 mg nebo atorvastatinem v dávce 20 mg, případně rosuvastatinem v dávce 20 mg). Pacient s hyperlipidémií by měl být vždy vyšetřen i s cílem odhalit sekundární příčiny vzestupu lipidů.

d) Antihypertenzní léčba je indikována u většiny nemocných s ICHDK k dosažení cílových hodnot krevního tlaku, a to ? 135/85 mm Hg u nediabetiků a ? 130/80 mm Hg u diabetiků a nemocných v chronické renální insuficienci. Beta-blokátory nejsou kontraindikovány (kromě stavů kritické končetinové ischémie, kde upřednostňujeme jiná antihypertenziva a nesnažíme se o absolutní korekci TK). Vhodnými základními léčivy ke kontrole tlaku u většiny pacientů s ICHDK jsou inhibitory ACE nebo sartany.

 

Protidestičková medikace – ke snížení trombotických komplikací

Protidestičková medikace je základem léčby nemocných se všemi formami aterosklerózy, protože většina rizik, která plynou z její přítomnosti v organismu, je dána aterotrombotickými komplikacemi.

Metaanalýza skupiny Antithrombotic Trialists’ Collaboration prokázala přínos protidestičkové léčby i u nemocných s ICHDK (9 716 nemocných, 42 studií), u nichž se snížilo riziko kardiovaskulárních příhod – infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo úmrtí z vaskulárních příčin – o 22 %. Kromě kyseliny acetylsalicylové jako základního přípravku patří mezi protidestičkové léky tienopyridiny (blokátory receptorů pro adenosindifosfát) – např. clopidogrel. Kyselina acetylsalicylová (ASA) zůstává základní součástí medikace, clopidogrel je alternativou ASA (snížení výskytu vaskulárních příhod o 8,7 % oproti ASA ve studii CAPRIE). Z posledního zpracování skupiny Antiplatelet Trialists’ Collaboration plyne, že:

| podání ASA jednoznačně brání vážným vaskulárním událostem u nemocných s ICHDK;

| nízké dávky ASA (75–150 mg denně) jsou stejně účinné jako dávky vyšší;

| clopidogrel v dávce 75 mg/den vykazuje mírně lepší výsledky než ASA (u ICHDK);

| duální protidestičková léčba není indikována u všech nemocných, je přínosná pouze u vysoce rizikových pacientů (např. po prodělaném IM), u nemocných s polyvaskulárním postižením nebo dočasně po stentingu periferních tepen

Antikoagulační medikace je indikována zejména po rekanalizaci tepny uzavřené embolem (akutní tepenná ischémie) a u části chronicky nemocných – pouze při větším riziku reokluze rekanalizovaných tepen (např. po rekanalizaci uzavřeného bypassu trombolýzou). Warfarin pak kombinujeme s protidestičkovou léčbou a monitorujeme INR podle obecně platných zásad.

 

Symptomatická léčba ICHDK – k prodloužení klaudikačního intervalu

Rehabilitační léčba ICHDK

Primárním léčebným přístupem u všech nemocných s klaudikacemi by měl být program svalového tréninku. Optimální je rehabilitace chůzí na běhátku, ukončená při středně silné bolesti, s novým cyklem chůze po odeznění bolesti – toto minimálně po dobu 30 minut třikrát týdně pod odborným dohledem. Pravidelná chůze vede k prodloužení vzdálenosti absolvované bez bolesti a snížení intenzity bolesti navozené chůzí. Zlepšení funkční symptomatiky se rozvíjí postupně. Data podporující účinnost cvičení jsou dostatečně průkazná (rehabilitační léčba prodlužuje čas do vzniku bolesti o 180 % a maximální čas chůze narůstá o 120 %). Alternativou hromadné rehabilitace je domácí cvičení se zatěžováním svalstva dolních končetin (podřepy, výstupy na špičky apod.), prováděné s přestávkami do mírné bolesti, a chůze několik kilometrů denně.

 

Farmakoterapie

Symptomatická léčba se užívá s cílem prodloužení klaudikační vzdálenosti. K tomuto účelu slouží vazoaktivní léčiva. Do této skupiny patří zejména naft idrofuryl, pentoxifylin a nejúčinnější z nich – cilostazol.

Naftidrofuryl je antagonistou 5-hydroxytryptaminu (serotoninu), který v aterosklerotické tepně působí vazokonstrikčně a proagregačně na trombocyty. Na hladkou svalovinu cévní stěny působí spasmolyticky. Účinkuje i zlepšením aerobního metabolismu v ischemických tkáních, kdy se jeho působením zvyšuje koncentrace ATP a snižuje laktát. V praxi se velmi často poddávkovává, prokázaně účinnou dávkou je 200 mg třikrát denně, tj. 3×2 tablety denně!

Pentoxifylin je methylxantinový derivát působící především jako reologikum zlepšením deformability erytrocytů, snížením jejich agregability, redukcí aktivace leukocytů, přičemž výsledkem je snížená viskozita krve. Doporučenou dávkou je 800–1 200 mg denně (3× 400 nebo 2× 600 mg).

Cilostazol je inhibitor fosfodiesterázy 3A (PDE-3A), současně inhibuje také zpětné vychytávání adenosinu. Účinkuje jako vazodilatans s přídatným protidestičkovým účinkem. Je indikován k symptomatické léčbě nemocných ve stadiu klaudikací. Bylo doloženo významné prodloužení bezbolestného i maximálního klaudikačního intervalu. Tolerance cilostazolu je dobrá, častější jsou pouze nežádoucí účinky vyplývající z vazodilatace – bolesti hlavy, palpitace a perimaleolární otoky. Standardní doporučené dávkování je 100 mg dvakrát denně.

Prostaglandiny I (PGI2 – prostacyklin) a E (PGE1) jsou látky rezervované pro nejtěžší stadia nemoci. Působí komplexně na cévní stěnu, ovlivňují hemoreologické vlastnosti a mají mírný antitrombotický účinek, teoreticky působí i antiaterogenně. Prostaglandiny aplikujeme nitrožilně po dobu 14–21 dnů (např. 40–60 µg alprostadilu denně), s cílem odvrátit amputaci u kritické končetinové ischémie, není-li možná revaskularizace.

Dihydroergotoxin je směs alkaloidů, působí jako antagonista serotoninu a agonista dopaminu. Používá se sporadicky, v infuzní směsi s dalšími přípravky v dávce 0,3–0,6 mg.

Sulodexid je kombinovaný přípravek obsahující z 80 % látku heparinové povahy a z 20 % dermatansulfát. Uváděné mechanismy účinku jsou mnohostranné, podobné jako u prostaglandinů. Není dostatek průkazných dat o jeho zásadním klinickém přínosu v léčbě ICHDK. Sulodexid nelze podávat místo perorálních antikoagulancií tam, kde je indikována antikoagulační terapie (fibrilace síní, stav po periferní embolizaci apod.). Doporučená dávka je 1–2 tobolky dvakrát denně.

 

Revaskularizace

Indikace k revaskularizaci dolní končetiny zahrnují: gangrénu nohy, nehojící se kožní defekty tepenné etiologie, klidovou ischemickou bolest a limitující klaudikace.

a) Endovaskulární léčba periferní okluzivní nemoci zahrnuje jako základ balonkovou angioplastiku (perkutánní transluminální angioplastiku – PTA), event. s primární implantací stentu, případně další speciální intervenční postupy (subintimální rekanalizaci, aterektomii, apod.).

b) Chirurgická léčba: chirurgicky léčíme všechny nemocné s kritickou končetinovou ischémií nebo limitujícími klaudikacemi, pokud nelze léčit endovaskulárně.

 

Zkušenosti z praxe

Ve dvou ordinacích autorů (celkem s 5 600 pacienty) bylo provedeno v loňském roce v běžném provozu 410 měření ABI (zhruba jedno měření denně na jednu ordinaci), u symptomatických i asymptomatických pacientů, ve věkovém rozmezí 40–90 let.

V 10 % byl ABI < 0,9, tedy pozitivní pro ICHDK, a ve 24 případech (58 %) šlo o záchyt asymptomatické ICHDK.

 

Kasuistika 1

| Pacientka M. J., 75 let, BMI 20,03, TK 140/80 mm Hg.

Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, nikdy vážněji nestonala, lékařským ordinacím se vyhýbala, bývalá zdravotní sestra, silná kuřačka, která se snaží kouření omezit. Dosud bez jakékoli medikace, cítí se zdráva, žije velmi aktivním životem. Do ordinace se dostavila na přeočkování proti tetanu a při té příležitosti absolvovala též preventivní prohlídku. Byla nalezena dyslipidémie s abnormálními hodnotami všech parametrů (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy). Ostatní laboratorní hodnoty byly v mezích normy. Bylo provedeno měření ABI, výsledek znázorňuje obr. 1.

Komentář

Výsledek vyšetření u asymptomatické pacientky-kuřačky svědčí pro ischemickou chorobu dolních končetin. U pacientky je plánováno další vyšetření zaměřené na detekci aterosklerotických změn. Byla zahájena intervence (statin, kyselina acetylsalicylová), která může oddálit kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární fatální příhodu.

 

Kasuistika 2

| Pacient J. P., 70 let, BMI 24,62, TK 130/70 mm Hg.

Oba rodiče prodělali cévní mozkovou příhodu, sám nikdy vážněji nestonal. V posledních čtyřech letech je léčen antidepresivy pro psychické problémy. Exkuřák asi 15 let, dříve kouřil do 20 cigaret denně. Aktivně sportoval, nyní udává rychle nastupující únavu. Pozván na preventivní prohlídku, sám by se nedostavil. Přiznává občasné závrativé stavy a pocit zhoršeného vidění na pravém oku.

Výsledek měření ABI je uveden na obr. 2. Po vyšetření ABI byl pacient odeslán na ultrasonografické vyšetření karotid.

Závěr: na levé arteria carotis interna 40% stenóza, susp. nestabilní plát, potenciální zdroj embolizace. Pacient předán do další péče angiologickému oddělení spádové nemocnice.

Komentář

Měření ABI přispělo k odhalení systémové aterosklerózy s vysokým rizikem fatální cerebrovaskulární příhody. Včasná intervence sníží její pravděpodobnost.

 

Kasuistika 3

| Pacient L. T., nar. 1949, BMI 23,6, TK 145/85 mm Hg, kuřák.

Rodinná i osobní anamnéza bez pozoruhodností. Nikdy nestonal, aktivní sportovec, dříve ligový fotbalista. Přiveden manželkou na konzultaci pro nehojící se defekt pravého bérce, který je léčen už několik měsíců na kožním oddělení polikliniky.

U pacienta vedle defektu dominuje otok pravého bérce. S přihlédnutím k anamnéze se může jednat o posttrombotický syndrom, který angiolog následně potvrdil. Vzhledem k nehmatné pulsaci na periferii a chladné periferii pravé dolní končetiny bylo doplněno vyšetření ABI, výsledek viz obr. 3.

Je podán statin, kyselina acetylsalicylová a venotonika. Pacient dispenzarizován angiologem, provedena perkutánní angioplastika s implantací stentu. Defekt zhojen v rámci ambulance pro léčbu defektů ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.

Komentář

Příklad efektivní spolupráce praktického lékaře a angiologického pracoviště.

 

Závěr

Přestože oscilometrická metoda měření periferních tlaků nemá v ordinacích všeobecných praktických lékařů dlouhou historii, díky své jednoduchosti a efektivitě se začíná rychle uplatňovat. Se zaváděním nové metody se zvyšuje pozornost praktických lékařů týkající se ICHDK, a tím se zvyšuje potenciál primární péče k včasnému záchytu aterosklerotických procesů u asymptomatických pacientů. Ti mohou mít prospěch z včasné intervence rizikových faktorů v rámci sekundární prevence. Zároveň se vytvářejí podmínky pro vyšší úroveň mezioborové spolupráce praktický lékař- specialista. Metoda také přispívá k vyšší úrovni dispenzarizace diabetiků 2. typu v ordinacích praktických lékařů.

 

LITERATURA

1. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. Th e epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221–226.

2. Karetová D, Seifert B, Vojtíšková J, et al. Czech ABI Project – prevalence of peripheral arterial disease in patients at risk using the ankle-brachial index in general practice (a cross-sectional study). Neuroendocrinol Lett 2012;33(Suppl 2):101–106.

3. Criqui MH, Ninomiya JK, Wingard DL, et al. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2008;52:1736–1742.

4. Karetová D, Roztočil K, Herber O, et al. Ischemická choroba dolních končetin. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2011.

5. Karetová D, Vojtíšková J, Ingrischová M. MOET – projekt časné detekce ischemické choroby dolních končetin a její efektivní terapie. Practicus 2008;7:10–14.

6. Vojtíšková J. Ischemická choroba dolních končetin – diagnóza v primární péči? Postgrad Med 2013;14:41.

7. Aboyans V, Lacroix P, Doucet S, et al. Diagnosis of peripheral arterial disease in general practice: can the ankle-brachial index be measured either by pulse palpation or an automatic blood pressure device? Int J Clin Pract 2008;62:1001–1007.

8. Diehm N, Dick F, Czuprin C, et al. Oscillometric measurement of ankle- brachial index in patients with suspected peripheral vascular disease: comparison with Doppler method. Swiss Med Wkly 2009;139:357–363.

9. Vyhláška č. 421/2013 Sb., částka 164, str. 7093.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jana Vojtíšková, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, Albertov 7, 128 00 Praha 2, e-mail: janav.doktor@volny.cz

zpět