Možné riziko lékových interakcí se složkami potravy je snad s výjimkou warfarinu a jeho kombinace s listovou zeleninou (analogicky však též např. s přípravky obsahujícími chlorelu vzhledem k přítomnému vitaminu K) prakticky opomíjeno. Přitom zdaleka nejde o riziko marginální. V praktické rovině sice k žádné interakci dojít nemusí (nebo je klinicky irelevantní) nebo je změněna (snížena či zvýšena) účinnost či bezpečnost podávaného léčiva. Potraviny/potravinové doplňky mohou zvýšit či snížit vstřebávání a vylučování některých léků, potraviny mohou reagovat s léky přímo v organismu, a naopak léčiva mohou významně ovlivňovat vstřebávání, vylučování a využití potravin/živin v těle. Pravděpodobnost interakce je jistě ovlivněna dávkou a formou zvoleného léčivého přípravku, charakteristikami nemocného (věk, hmotnost a celkový zdravotní stav, dietní návyky, užívání dalších léků) či dobou, kdy je přijímán lék a kdy je přijímána potrava. Zcela nepochybně rovněž záleží i na tom, čím léčivo zapíjíme.

Podat ucelený přehled veškerých možných interakcí na této úrovni by jistě vydalo na knižní publikaci. V následujícím textu se proto omezím pouze na některé příklady.

Rizikové nápoje k zapíjení

Nežádoucí účinky alkoholu a léčiv jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí či přijetí do nemocnice ze všech interakcí léků s potravinami. Alkoholem by se proto léky neměly zapíjet nikdy a alkohol by se u řady léků neměl konzumovat vůbec. Velké obezřetnosti je třeba zejména u následujících lékových skupin: antidepresiva, antibiotika, antialergika, léky na ředění krve a léky používané proti nervozitě a nespavosti a další léky se sedativními/uklidňujícími účinky: benzodiazepiny, antihistaminika (používaná i na alergie), antipsychotika, svalová relaxancia, narkotika.

Nápoje s obsahem kofeinu mohou zvýšit účinek např. chinolonů (ciprofloxacin, ofloxacin ad.) a hormonálních kontraceptiv; současně nelze vyloučit jejich aditivní účinek ve vztahu k jeho obecně známým farmakodynamickým vlastnostem, např. při kombinaci s kardiomimetickými léčivy apod. Vápník obsažený v mléce a mléčných výrobcích limituje vstřebávání tetracyklinů.

Mléčné nápoje pak mohou potencovat účinek některých projímadel, což může mít pro postižené závažné (i když spíše společenské) následky.

Především tuhá a tučná jídla a dále jídla s větším obsahem vlákniny zpomalují rychlost vstřebání léků, a mohou tedy zpomalit nástup jejich účinku. Tučná jídla mohou také způsobit rychlý vzestup metylxantinů v krvi a následně bolesti hlavy, neklid, třes rukou a další nežádoucí účinky; tyto reakce mohou být častější u dětí. Mohou rovněž zvýšit vstřebávání, a tím i účinek některých léčiv používaných proti mykózám (např. griseofulvin). Sladká strava nezřídka zpomaluje prázdnění žaludku i tenkého střeva, slaná strava podporuje retenci tekutin, a snižuje tak účinnost antihypertenziv.

Grapefruitová šťáva je vděčným nosným tématem, kdykoliv se začneme bavit o farmakokinetických interakcích. Je známá především díky svým inhibičním vlastnostem na střevní cytochrom P450 3A4 (CYP3A4), čímž významně ovlivňuje farmakokinetické parametry řady léčiv. Některé práce však poukazují rovněž na významnou úlohu P-glykoproteinu, který má se zmiňovaným cytochromem řadu společných substrátů i inhibitorů, a vzájemný inhibiční účinek na tyto systémy se tak může potencovat (tab. 1).

Tab. 1 Látky, u kterých bylo popsáno významné zvýšení AUC či c_max v souvislosti s konzumací grapefruitové šťávy s udaným zvýšením biologické dostupnosti v procentech¹

AUC – plocha pod křivkou plazmatické koncentrace; c_max – maximální plazmatická koncentrace.

Interakční potenciál se vztahuje i na další citrusy, včetně pomerančů, tangerinek, limet či pomela. V grapefruitové šťávě byly prokázány dnes již stovky různých látek, přičemž jejich přítomnost do jisté míry přirozeně závisí na dané odrůdě ovoce a na podmínkách, za jakých daný plod uzrával. Přesto však můžeme říci, že na inhibičních vlastnostech citrusů vůči intestinálnímu cytochromu se uplatňují především flavonoidy a furanokumariny. Do prvně zmiňované skupiny patří především naringin (v sanskrtu „narang“ = pomeranč). Ten díky bakteriální flóře ve střevě podléhá hydrolýze na naringenin, který je in vitro odpovědný za inhibici CYP3A4. Velmi pravděpodobně však vyšší inhibiční potenciál je vlastní zástupcům furanokumarinů, a sice bergamotinu či 6,7-dihydroxybergamotinu nebo třeba epoxybergamotinu či bergaptenu. Na ovlivnění P-glykoproteinu se vedle těchto zmíněných látek podílejí zřejmě i látky ze skupiny polymetoxyflavonů, ze kterých zmiňme alespoň nobletin, heptametoxyflavon a tangeretin.

Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

Třezalka je známá především z lidového léčitelství, kde zdomácněla zejména pro své antidepresivní účinky (v minulosti byla využívána rovněž pro údajný antiseptický, adstringentní a protizánětlivý účinek). Zajímavostí budiž, že botanici dnes rozlišují přibližně 370 různých druhů třezalek.

K základním farmakologickým mechanismům jejího účinku patří především inhibice zpětného vychytávání serotoninu či jiných neuromediátorů (dopamin, noradrenalin aj.), což stojí v pozadí antidepresivního působení. Kromě ovlivnění cytochromu bývá dále zmiňován inhibiční účinek na enzymatickou aktivitu monoaminooxidázy (MAO). Hlavními účinnými látkami jsou přitom hyperforin a hypericin, ačkoliv důležité jistě jsou i jiné látky jako například flavonoidy (quercetin, rutin) a taniny.

Základem farmakokinetických lékových interakcí třezalky je její indukční vliv na CYP v játrech (zejména CYP1A2, CYP2C9 a CYP3A4) a P-glykoprotein. Do jisté míry tedy působí opačně než komponenty grapefruitové šťávy. Tyto účinky následně vedou ke snížení plazmatických koncentrací současně podaných látek, což přirozeně koresponduje s očekáváním nižšího klinického účinku. Farmakokinetické interakce lze teoreticky očekávat i na úrovni blokované MAO (interakce s inhibitory MAO či fermentovanými potravinami s výslednou hypertenzní reakcí; nižší účinek antihypertenziv lze ostatně očekávat též při kombinaci s lékořicí či potravinami obsahujícími tyramin za současné inhibice MAO).²

Farmakodynamické interakce probíhají na úrovni nervových synapsí. Jelikož je třezalka schopna blokovat zpětné vychytávání serotoninu do presynaptického „buttonu“, lze u pacientů užívajících antidepresiva (zejména ta, která zvyšují koncentraci serotoninu) či triptany očekávat možný rozvoj serotoninového syndromu.²

Tab. 2 Nejdůležitější zaznamenané interakce třezalky tečkované

SSRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Jinan dvojlaločný (Ginkgo biloba)

Extrakty z jinanu dvojlaločného jsou v současné medicíně využívány zejména u pacientů s klesající kognicí, avšak můžeme se setkat i s jeho využitím při zhoršené žilní drenáži. Z jeho hlavních účinných látek zmiňme alespoň glykosidy – kaempferol, quercetin, isorhamnetin a proantokyanidiny, kterým je vlastní antioxidační účinek, a terpeny – ginkgolidy a bilobalid.

Protizánětlivé působení jinanu je velmi pravděpodobně dáno inhibicí faktoru aktivujícího destičky (platelet activating factor, PAF), který hraje mimo jiné důležitou roli při řadě patofyziologických procesů (asthma bronchiale, srdeční arytmie, infarkt myokardu, ateroskleróza). Nicméně pravděpodobně právě z důvodu této aktivity na PAF byly popsány fatální případy krvácení při současném požití warfarinu či kyseliny acetylsalicylové.^3,4

Jelikož se ukázalo, že jinan je schopen signifikantně indukovat jaterní CYP2C19, je možné očekávat i urychlenou hydroxylaci např. omeprazolu, a to zejména u pacientů s nižší úrovní metabolismu.⁵

Česnek (Allium sativum)

Česnek, známý jako výborná aromatická zelenina, obsahuje celou řadu účinných látek. Z těch nejtypičtějších zmiňme alespoň allicin, který vzniká působením enzymu alliinázy na látku alliin. Právě této látce jsou přisuzovány antioxidační a antiaterosklerotické vlastnosti; v běžném životě je však zodpovědná za typickou chuť čerstvě zpracovaného česneku.

Při současném podávání s warfarinem bylo popsáno vyšší riziko krvácení u pacientů podstoupivších transuretrální resekci prostaty.⁶ Analogický účinek na antikoagulační aktivitu warfarinu byl popsán i v australském přehledovém článku, kde je zároveň poukazováno na dysfunkci krevních destiček.⁷

Vedle ovlivnění krvácivosti byl zdokumentován negativní vliv na plazmatickou koncentraci ritonaviru – pokles plochy pod křivkou plazmatické koncentrace (AUC) o 17 % a pokles maximální plazmatické koncentrace (c_max) o 1 %.⁸

Třapatka (rod Echinacea)

Výtažky z třapatky úzkolisté (Echinacea angustifolia) či třapatky nachové (Echinacea purpurea) bývají obvykle zmiňovány v souvislosti se schopností stimulovat nespecifickou imunitu. Neměly by proto být přirozeně podávány u pacientů s autoimunitními chorobami či u pacientů léčených imunosupresivy. V kontraindikacích bývá dále zmiňována roztroušená skleróza, AIDS, tuberkulóza, lupus či kolagenózy. Jelikož konzumace výtažků z této rostliny může být spojena s poškozením jater, doporučuje se dbát zvýšené opatrnosti v případě současně podávaných, potenciálně hepatotoxických látek (anabolika, amiodaron, metotrexát, ketokonazol, nesteroidní antiflogistika aj.).⁹

O třapatce se nedávno zjistilo, že působí in vitro inhibičně na jaterní CYP3A, což dokumentuje i zjištění zvýšených ploch pod křivkou midazolamu po intravenózním či perorálním podání a zvýšení jeho biologické dostupnosti po podání per os.¹⁰

Ženšen (všehoj ženšenový, Panax ginseng)

Expanzi přípravků na bázi ženšenu jsme v České republice zaznamenali především v 90. letech minulého století. Droga je využívána jako tonikum, stimulans a údajné afrodiziakum. Účinnými látkami jsou ginsenosidy. Ačkoliv na možné lékové interakce není vesměs nikde upozorňováno, lze se alespoň některých z nich v odborné literatuře dopátrat.

Zmiňovány jsou např. zvýšené riziko krvácení při kombinaci s warfarinem, nižší účinnost diuretik či zvýšená koncentrace digoxinu.^11-13

Hloh (rod Crataegus)

Terapeuticky jsou v našich podmínkách využívány především hloh obecný (Crataegus levigata) a hloh jednosemenný (Crataegus monogyna), ze kterých se sbírá květ či list. Účinnými látkami jsou především quercetinové a apigeninové glykosidy (hyperosid, rutin, vitexin), ale třeba i epikatechin, leukokyanin-biosid, cholin, aminy a řada dalších. Klinicky je rostlina využívána zejména u kardiovaskulárních onemocnění (antisklerotikum); využíván je rovněž hypnosedativní a spasmolytický účinek.

V důsledku ovlivnění aktivity P-glykoproteinu může významně působit na plazmatické koncentrace látek, které jsou pro tento systém substrátem (např. snížení koncentrace digoxinu).¹⁴ 

Závěr

Pole možných interakcí léčivých látek se složkami potravy je velmi široké a nezřídka stále jen velmi málo zmapované. Spíše jako kuriozitu tak závěrem uveďme možnou facilitovanou oxidaci paracetamolu polyfenoloxidázami obsaženými ve zralých banánech, avšak s nejasným klinickým významem.¹⁵ Na možnost interakce je však třeba vždy pomýšlet zejména při jiném než očekávaném účinku léčiva, a to ve smyslu změněné účinnosti a/nebo bezpečnosti.

Literatura

1. Saito M, Hirata-Koizumi M, Matsumoto M, et al. Undesirable effects of citrus juice on the pharmacokinetics of drugs: focus on recent studies. Drug Saf 2005;28:677-694.
2. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, et al. St John’s wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol 2002;54:349-356.
3. Matthews MK, Jr. Association of Ginkgo biloba with intracerebral hemorrhage. Neurology 1998;50:1933-1934.
4. Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med 1997;336:1108.
5. Yin OQ, Tomlinson B, Waye MM, et al. Pharmacogenetics and herb-drug interactions: experience with Ginkgo biloba and omeprazole. Pharmacogenetics 2004;14:841-850.
6. German K, Kumar U, Blackford HN. Garlic and the risk of TURP bleeding. Br J Urol 1995;76:518.
7. Myers SP. Interactions between complementary medicines and warfarin. Aust Prescr 2002;25:54-56.
8. Gallicano K, Foster B, Choudhri S. Effect of short-term administration of garlic supplements on single-dose ritonavir pharmacokinetics in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2003;55:199-202.
9. Abebe W. Herbal medication: potential for adverse interactions with analgesic drugs. J Clin Pharm Ther 2002;27:391-401.
10. Gorski JC, Huang SM, Pinto A, et al. The effect of echinacea (Echinacea purpurea root) on cytochrome P450 activity in vivo. Clin Pharmacol Ther 2004;75:89-100.
11. Janetzky K, Morreale AP. Probable interaction between warfarin and ginseng. Am J Health Syst Pharm 1997;54:692-693.
12. Becker BN, Greene J, Evanson J, et al. Ginseng-induced diuretic resistance. JAMA 1996;276:606-607.
13. McRae S. Elevated serum digoxin levels in a patient taking digoxin and Siberian ginseng. CMAJ 1996;155:293-295.
14. Miller LG. Herbal medicinals: selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interactions. Arch Intern Med 1998;158:2200-2211.
15. Uesawa Y, Tsuji N. Bananas decrease acetaminophen potency in in vitro assays. PLoS One 2018;13:e0205612.