Cookies

Tento web je provozovaný MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., a potřebuje pro přizpůsobení obsahu a analýzu návštěvnosti váš souhlas. Souhlas vyjádříte kliknutím na tlačidlo "OK". Více informací
Svůj souhlas můžete odmítnout zde.

Oborové aktuality – Kardiolog

Ateroskleróza a dyslipidemie v roce 2022

18. 1. 2023 - redakce Medical Tribune

Přehled terapeutických novinek v oblasti léčby dyslipidemií za uplynulý rok na prosincovém 26. kongresu o ateroskleróze tradičně podal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu, který byl při podzimních volbách potvrzen ve své funkci pro další pětileté období. 

Na úvod prof. Vrablík připomněl paradigma léčby dyslipidemií, a to, že intervence by měla být zahájena časně a vedena intenzivně. „Podle aktuálních doporučení evropských odborných společností je vhodné volit kombinační farmakoterapii, u těch nejvíce rizikových osob okamžitě,“ řekl prof. Vrablík a vzápětí poukázal na realitu – v České republice indikující lékaři stále narážejí na úhradová kritéria, která časnou kombinační léčbu neumožňují. Tento přístup je v kontrastu s klinickou praxí vyspělých zemí Evropy, v nichž je možné podat pacientům kombinační léčbu statinu s ezetimibem okamžitě v případě, že jde o nemocné ve velmi vysokém nebo extrémním kardiovaskulárním (KV) riziku. Že by měla kombinační léčba probíhat především v podobě fixních kombinací, je na odborných lipidologických fórech připomínáno opakovaně. Význam fixních kombinací pro zlepšení adherence pacientů v roce 2022 potvrdila studie SECURE, první randomizovaná klinická studie hodnotící vliv „polypill“ na výskyt opakovaných KV příhod u pacientů po infarktu myokardu. Nemocní užívali fixní kombinaci kyseliny acetylsalicylové, inhibitoru ACE ramiprilu a atorvastatinu, nebo standardní kombinaci. Primární kompozitní cíl byl složen z úmrtí z KV příčin, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo urgentní revaskularizace. Během střední doby sledování tři roky koncept polypill snížil míru relativního rizika oproti standardní medikaci o 24 %. „Tato studie je dokladem, že pacientům můžeme nabídnout i prostřednictvím standardní léčby další snížení kardiovaskulárního rizika, pokud pomyslíme na jejich dobrou adherenci,“ shrnul prof. Vrablík.

A co je nového a co by nemělo uniknout pozornosti v oblasti nových farmakologických intervencí? Co se týče negativních zpráv, rok 2022 pohřbil víru v agonistu PPR alfa receptorů pemafibrát. Studie PROMINENT ukázala, že u populace diabetiků s typickou aterogenní dyslipidemií neměl pemafibrát žádný vliv na jejich prognózu, a proto byla studie předčasně ukončena. Jaký budoucí osud, či zda vůbec nějaký, čeká agonisty PPR alfa receptorů, není tedy zatím jasné.

Jistoty naštěstí panují v oblasti snižování hladiny LDL cholesterolu (LDL-C). V ČR je už registrován léčivý přípravek s kyselinou bempedovou a aktuálně se projednávají úhradové podmínky, které budou podle prof. Vrablíka zřejmě značně restriktivní. Zdá se, že kyselina bempedová prospívá především některým skupinám pacientů – diabetikům a těm, kteří z nějakého důvodu nemohou užívat statiny. A pravděpodobně také těm, kteří současně budou užívat ezetimib. Léčivý přípravek s kyselinou bempedovou je totiž registrován právě ve fixní kombinaci s ezetimibem.

Profesor Vrablík zmínil i některá překvapivá nová zjištění, která přinesly mezinárodní odborné kongresy v roce 2022. „Například na kongresu Evropské kardiologické společnosti jsme se dozvěděli, že cholesteryl-ester transportní protein (CEPT) lze inhibovat s předpokládaným klinickým benefitem. Je to překvapivé, protože předchozí zástupci CETP inhibitorů jako torcetrapib, dalcetrapib a evacetrapib neprokázaly klinický benefit,“ poznamenal prof. Vrablík a dodal, že novinka nazvaná obicetrapib je prezentována jako molekula, která, ač také zvyšuje hladinu HDL cholesterolu, především dramaticky snižuje koncentrace LDL-C. Čtyřicetiprocentní pokles koncentrace LDL-C, dosažený ve studii ROSE, je podle prof. Vrablíka příslibem, že perorální farmakoterapie dyslipidemií není mrtvým konceptem, naopak – rozšiřující se možnosti kombinační léčby umožní ještě lepší personalizaci léčby (pakliže obicetrapib prokáže potřebný klinický benefit). Pokračující boom zažívají biotechnologické přístupy k managementu dyslipidemií. Lékaři si v klinické praxi již zvykli na monoklonální protilátky, ale biotechnologických přístupů je více. Ve výzkumu například stále je, odborníky dosud kritizovaný, model podávání mimetik apoA1, tedy hlavního apolipoproteinu HDL částic. Tato léčba se vrací na scénu v podobě molekuly CSL 112, která je nyní testována ve velké studii třetí fáze AEGIS II. Tato studie má u nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) demonstrovat, že podání šesti gramů rekombinantního apoA1 bude mít klinický výstup v podobě snížení rekurence AKS už v prvních 90 dnech sledování. Stále nejvíce pozornosti však přitahuje enzym PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), který se nejdříve podařilo inhibovat pomocí monoklonálních protilátek alirokumabu a evolokumabu. Jak přibývají data, ukazuje se, že podáváním těchto monoklonálních protilátek lze ovlivnit nejen KV onemocnění, ale i celkovou mortalitu, jak dosvědčily nové analýzy studie ODYSSEY Outcomes s alirokumabem. Evolokumab pro změnu ukázal, jak klinická situace vypadá, když se pacienti léčí déle, než tomu bylo ve velkých outcomových studiích předčasně ukončených pro pronikavý zisk z aktivní léčby. „Máme první data osmiletého hodnocení při podávání evolokumabu pacientům studie FOURIER. Fáze OLE, tedy otevřená extenze, ukázala, že benefit z léčby se s časem prohlubuje, přičemž byl současně patrný rozdíl mezi těmi, kteří dostali evolokumab již na začátku, a těmi, kteří jej dostali až v následné otevřené fázi,“ popsal prof. Vrablík. Doplnil, že tento efekt je jasným vzkazem, že by měla být preferována časná intenzivní intervence. Zajímavosti přinesl ke konci roku i kongres American Heart Association (AHA). Byla zde prezentována stratifikace pacientů studie FOURIER podle dosažených koncentrací LDL-C. Prokázalo se, že u pacientů s hodnotami nižšími než 20 mg/dl (tedy cca méně než 0,4 mmol/l) je stále patrný jednoznačný benefit ze snižování cholesterolemie. „Dokonce i ti, kteří se dostávají pod hodnoty 0,2 mmol/l, mají i nadále méně aterotrombotických cévních příhod nežli komparátoři. Nebyla zároveň zjištěna žádná bezpečnostní rizika,“ zdůraznil prof. Vrablík. Jinou cestu působení na PCSK9 představuje „umlčování“ přepisu genetické informace pro jeho tvorbu. Prvním a zatím jediným zástupcem tohoto přístupu je inklisiran, lék již schválený v Evropské unii. Studie zkoumající mortalitu a morbiditu u inklisiranu stále probíhají, nicméně, jak informoval prof. Vrablík, první data, která hodnotila výskyt cévních příhod jako bezpečnostní parametr, jsou nadějná – ukazují totiž snížení rizika výskytu KV příhod o 25 % při léčbě inklisiranem trvající necelé dva roky. Velká pozornost míří také k lipoproteinu (a) – Lp(a), a není to jen proto, že Evropská společnost pro aterosklerózu (EAS) vydala nový konsenzus pro jeho management, ale především proto, že konečně do klinické praxe vstupují terapie, které budou účinně snižovat koncentrace Lp(a). Slibný je antisense oligonukleotid pelacarsen, testovaný v rozsáhlém klinickém programu HORIZON. Pomocí pelacarsenu lze dosáhnout snížení hodnoty Lp(a) až o 90 %. Další „siran“, olpasiran, dosahuje na tomto poli srovnatelných výsledků. Profesor Vrablík konstatoval, že podobně homogenní efekt zatím není přesvědčivě patrný u pacientů léčených inklisiranem. Vzrušující možnosti se v lipidologii otevírají také díky technologii editace genů CRISPR/Cas9, ověnčené Nobelovou cenou. Jak popsal prof. Vrablík, je s její pomocí možné „vytnout“ genetickou informaci pro PCSK9 a tím natrvalo snížit koncentrace LDL-C – u zvířecích modelů (makaků) se takto podařilo dosáhnout redukce hodnot LDL-C o 50 %. Vědci na Novém Zélandu pracují na ještě dalším posunu tohoto konceptu, u makaků se jim zatím podařilo dosáhnout až 90% poklesu koncentrace PCSK9 a až 60% poklesu koncentrace LDL-C. „Víme ale, že už první dva lidé podstoupili editaci genu pro PCSK9, který tak u nich není přítomen. Výsledky tohoto experimentu zatím nejsou k dispozici a nám nezbyde nic jiného než si na ně s nadějí počkat,“ uzavřel prof. Vrablík stručnou exkurzi dynamicky se rozvíjejícím světem terapie dyslipidemií.

redakce MEDICAL TRIBUNE

zpět