Intranazální a perorální léky patří k základní farmakoterapii alergické rýmy (AR). Intranazální léky jsou preferovány u pacientů se středně závažným až závažným onemocněním pro jejich rychlejší nástup účinku a vyšší účinnost ve srovnání s perorálními léky. Intranazální kortikosteroidy (INCS) jsou považovány za léčbu první volby u pacientů s intermitentní a perzistující AR. Díky své vynikající účinnosti a snášenlivosti jsou INCS zlatým standardem a lékem první volby u všech forem AR. Síla důkazů v odborných doporučeních je však nízká a v mnoha případech chybí srovnání s perorálními intervencemi. Stejně tak chybí i systematické přehledy na toto téma. Předchozí systematický přehled byl publikován v roce 1998 a porovnával pouze INCS s perorálními antihistaminiky (OAH), zatímco jiný přehled se omezil na studie publikované po roce 2003 a vyřadil studie na základě jazyka publikace.

V souvislosti s revizí ARIA guidelines z roku 2024, zaměřenou na farmakologickou léčbu AR, srovnává tento systematický přehled s metaanalýzou účinnost intranazálních kortikosteroidů nebo antihistaminik (INAH) oproti perorálním antihistaminikům nebo antileukotrienům (LTRA) při zlepšování příznaků alergické rýmy a kvality života.

Předmětem zájmu této práce byly randomizované kontrolované studie (RCT) s paralelním designem, které hodnotily pacienty ve věku 12 let a starší se sezónní alergickou rýmou (SAR) nebo celoroční alergickou rýmou (PAR) a porovnávaly intranazální léky (INCS, INAH a fixní kombinace INCS a INAH) a perorální léky (OAH a LTRA) alespoň v jednom z následujících výsledných ukazatelů uváděných pacientem: celkové skóre nosních příznaků (TNSS), celkové skóre očních příznaků (TOSS), celkové skóre příznaků (TSS) nebo dotazník kvality života při rhinokonjunktivitidě (RQLQ). U všech těchto výsledků je zvýšené skóre spojeno se zhoršením AR. Zahrnuty byly RCT se sledováním SAR alespoň 2 týdny a PAR alespoň 4 týdny.

Výsledky účinnosti

U všech hodnocených výsledků byla zjištěna superiorita intranazální léčby. Intranazální kortikosteroidy byly účinnější než perorální antihistaminika při zlepšování TNSS, TOSS a RQLQ, což bylo většinou spojeno s klinicky významným zlepšením. Nadřazenost intranazálních kortikosteroidů při zlepšování TNSS byla zjištěna i proti perorálním LTRA. Intranazální antihistaminika byla při zlepšování TNSS a RQLQ účinnější než perorální antihistaminika.

Rozdíly v nosních příznacích byly nejvýraznější mezi INCS a LTRA, méně výrazné byly rozdíly mezi INCS a OAH, mezi INAH a OAH byl rozdíl nejmenší. Podobné výsledky byly zjištěny i pro RQLQ, s výjimkou srovnání mezi INCS a LTRA, pro které nebyly k dispozici žádné důkazy.

Pokud jde o TOSS, byly k dispozici výhradně důkazy srovnávající INCS a OAH, které prokázaly významný účinek INCS na zlepšení očních symptomů. Nebyly nalezeny žádné studie hodnotící účinek INAH na TOSS.

Celkové skóre nosních příznaků (TNSS)

• INAH versus OAH: 3 studie, 878 účastníků, INAH: azelastin, OAH: cetirizin, nebo desloratadin, sledování 2 týdny. INAH byla účinnější než OAH při zlepšování TNSS s 44 % pravděpodobností klinicky významného zlepšení.
• INCS versus LTRA: 2 studie, 1 441 účastníků, INCS: flutikason-propionát, LTRA: montelukast, sledování 2 týdny. INCS byly při zlepšování TNSS účinnější než LTRA s 98 % pravděpodobností klinicky relevantního zlepšení.
• INCS versus OAH: 15 studií, 4 423 účastníků, sledování 2 týdny. INCS byly při zlepšování TNSS významně účinnější než OAH. Tyto výsledky odpovídaly 68 % pravděpodobnosti klinicky relevantního zlepšení.
• Intranazální léčba celkově versus perorální léčba celkově: 20 studií, 6 742 účastníků, sledování 2 týdny, celkové srovnání intranazální a perorální léčby (tj. bez rozlišení tříd léčiv). Intranazální léčba se jevila jako účinnější než perorální léčba při zlepšování TNSS, což odpovídá 70 % pravděpodobnosti klinicky relevantního zlepšení.

Celkové skóre očních příznaků (TOSS)

INCS versus OAH: 5 studií, 2 051 účastníků, srovnání flutikason-propionátu nebo flutikason-furoátu s OAH, sledování 2 týdny. Intranazální léčba byla při zlepšování TOSS účinnější než léčba perorální. Tyto výsledky odpovídaly 21% pravděpodobnosti klinicky relevantního zlepšení.

Dotazník kvality života při rhinokonjunktivitidě (RQLQ)

• INAH versus OAH: 2 studie, 661 účastníků, srovnání INAH (azelastin) a OAH (cetirizin), sledování 2 týdny. Intranazální antihistaminika se jevila jako účinnější než OAH při zlepšování RQLQ s 81 % pravděpodobností klinicky relevantního zlepšení.
• INCS versus OAH: 2 studie, 361 účastníků, sledování 2 týdny. Intranazální kortikosteroidy byly při zlepšování RQLQ účinnější než OAH, což odpovídalo 72 % pravděpodobnosti velkého klinicky relevantního zlepšení a 28% pravděpodobnosti mírného zlepšení.
• Intranazální léčba celkově versus perorální léčba celkově: 4 studie, 1 022 účastníků, sledování 2 týdny. Intranazální léčba byla při zlepšování RQLQ účinnější než léčba perorální, což odpovídalo 28 % pravděpodobnosti mírného klinicky relevantního zlepšení a 59 % pravděpodobnosti malého zlepšení. 

Bezpečnostní výsledky

• Nežádoucí účinky: intranazální léčba celkově versus perorální léčba celkově 
• 22 studií, 6 520 účastníků, porovnání celkovou intranazální a perorální léčbu z hlediska počtu pacientů, u nichž se vyskytl alespoň jeden nežádoucí účinek (AE). Sledování 2-6 týdnů. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v riziku vzniku nežádoucích účinků. Podobné výsledky byly zjištěny při porovnávání různých tříd, s výjimkou porovnání INAH a OAH, kdy INAH byly spojeny s vyšším rizikem AE než OAH, což odpovídá pravděpodobnosti (1) 35 % velkého klinicky relevantního zvýšení rizika AE a (2) 36 % mírného zvýšení rizika.
• Vysazení z důvodu AE: intranazální léčba celkově versus perorální léčba celkově
• 30 studií, 8 792 účastníků, sledování 2-6 týdnů. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v riziku vysazení léku.
• Závažné nežádoucí příhody
• Závažné nežádoucí účinky hlásilo celkem 26 studií. Celkem byly hlášeny dva závažné AE u INCS a pět u OAH (není pravděpodobné, že by souvisely s léčbou).

Závěr

Intranazální léčba je účinnější než perorální léčba, pokud jde o zlepšení příznaků a kvality života u pacientů se SAR, a má podobný bezpečnostní profil. Tento systematický přehled by mohl být užitečný pro budoucí tvůrce pokynů při formulování doporučení pro AR. Důležité je, že další RCT nebo observační studie založené na reálných datech, které přímo srovnávají účinnost nazální a perorální léčby, by měly používat standardizované výsledky, jako je TNSS se čtyřmi symptomy, TOSS se třemi symptomy a RQLQ, aby byla zajištěna srovnatelnost.

Použité zkratky

AE: nežádoucí účinek

AR: alergická rýma

ARIA: Iniciativa „Alergická rýma a její vliv na astma“/Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

INAH: intranazální antihistaminika

INCS: intranazální kortikosteroidy

LTRA: antileukotrieny

OAH: perorální antihistaminika

PAR: celoroční alergická rýma

RQLQ: Dotazník kvality života při rhinokonjunktivitidě/Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire

RCT: randomizovaná kontrolovaná studie

SAR: sezónní alergická rýma

TNSS: celkové skóre nosních příznaků/Total Nasal Symptom Score

TOSS: celkové skóre očních příznaků/Total Ocular Symptom Score

Reference

Torres MI. et al., Intranasal Versus Oral Treatments for Allergic Rhinitis: A Systematic Review With Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024 Dec;12(12):3404-3418. doi: 10.1016/j.jaip.2024.09.001. Epub 2024 Sep 7. PMID: 39251016.