Důležitou fází edukace nově diagnostikovaného diabetika je upozornění na možnost rozvoje jednak akutních, jednak chronických komplikací. K akutním komplikacím patří hypoglykemie různého stupně a hyperglykemické hyperosmolární kóma, které vyžaduje hospitalizaci pacienta. U rizikových pacientů je třeba zjišťovat možnou hypoglykemii při každé kontrole. Mezi chronické mikrovaskulární komplikace patří diabetické onemocnění ledvin, diabetická retinopatie, diabetická polyneuropatie a syndrom diabetické nohy. Makrovaskulární komplikace zahrnují ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkovou příhodu a ischemickou chorobu dolních končetin.

Následující text má formu FAQ (frequently asked questions), tedy nejčastějších dotazů nově diagnostikovaných pacientů s diabetes mellitus (DM) 2. typu. Ideální, motivovaný pacient je klade sám, ale každý pacient by měl být v průběhu kontrol postupně krátkými intervencemi o všech těchto tématech lékařem přiměřeně poučen. Odpovědi nejsou komplexní, jsou doplněny odkazy na stránky s dostupnými edukačními materiály, komentáře zdůrazňují některá fakta, která se mi v klinické praxi jeví jako zvláště důležitá. V této části našeho textu jsme se zaměřili na komplikace diabetu.

Komplikace diabetu

1. Co znamená nízký cukr v krvi?

Nízká hladina cukru v krvi (hypoglykemie) je stav, který má různé příznaky od pocení a pocitu hladu až po bezvědomí. Hypoglykemie se může objevit u pacientů s diabetem léčených inzulinem nebo hypoglykemizujícími tabletami (deriváty sulfonylurei). Nejčastěji k hypoglykemii dochází v těchto situacích: nesprávně zvolená dávka inzulinu nebo hypoglykemizujících léků, vynechání jídla, zvýšená fyzická zátěž, konzumace alkoholu. Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/jeste-neco-o-hypoglykemii-sacs-dia-15-10-1211_15880843399693.pdf, https://www.dialiga.cz/userfiles/zaciname-s-inzulinem-a5-obal-komplet-13-06-16-sacs-dia-15-03-0294-1_15880839389047.pdf

Příznaky hypoglykemie jsou u různých lidí různé a mohou se v průběhu času měnit. Mezi počáteční příznaky patří: pocení, třes rukou, pocit hladu, nervozita a úzkost. Je důležité počáteční příznaky vnímat, ihned na ně reagovat a ověřit si hladinu glykovaného hemoglobinu (HbA_1C) – glykemii – měřením. Potvrdí-li se na glukometru hypoglykemie, pak je potřeba rychle doplnit sacharidy ve formě sladkých nápojů (kolové nápoje 1–4 dcl, džus 1–4 dcl) nebo sníst tablety hroznového cukru. Jídlo, které obsahuje tuky, jako čokoláda nebo sýr není k léčbě hypoglykemie vhodné. Rychlé sacharidy by měl pacient léčený inzulinem nebo hypoglykemizujícími léky nosit stále s sebou. Další možností léčby hypoglykemie, zejména při nespolehlivém polykání a riziku vdechnutí tekutiny, je podání glukagonu (injekce do svalu, nosní sprej). Glukagon je hormon, který zvyšuje glykemii tím, že podporuje tvorbu cukru ze zásob uložených v těle. Jestliže vám lékař doporučí aplikaci glukagonu, vysvětlí vám, jak ho použít. V případě, že toho sám nejste schopen/schopna, aplikují glukagon nejčastěji rodinní příslušníci.

Nedojde-li k zaléčení hypoglykemie, rozvíjejí se závažné příznaky – neostré vidění, zmatenost připomínající opilost, až ztráta vědomí a křeče. Někteří lidé počáteční varovné příznaky necítí, a jsou tak ohroženi rizikem rozvoje závažných příznaků, protože si včas nedoplní sacharidy. Lékaři tento stav nazývají syndrom poruchy vnímání hypoglykemie. Rozvíjí se u pacientů s dlouhým trváním diabetu nebo u diabetiků s těsnou kontrolou glykemie s nízkými cílovými hodnotami HbA_1c, po konzumaci alkoholu a při léčbě některými léky na srdce.

Po zaléčení hypoglykemie se většina pacientů vrací ke své léčbě. V následujících 2–3 dnech se doporučuje častější kontrola glykemie.

2. Kdy mám jít do nemocnice nebo volat sanitku?

Člen rodiny nebo přítel by vás měl odvézt do nemocnice nebo zavolat sanitku v případě, že 15 minut po aplikaci glukagonu příznaky přetrvávají, máte-li poruchu vědomí, ale glukagon není k dispozici nebo když se nízká hladina cukru v krvi přes podanou léčbu nezvyšuje. Máte-li hypoglykemii, nikdy se nesnažte řídit auto a jet do nemocnice.

3. Co znamená hyperglykemické hyperosmolární kóma?

Hyperglykemické hyperosmolární kóma (HHK) je závažná život ohrožující komplikace diabetu, která se rozvíjí u diabetiků 2. typu s velmi vysokou hladinou cukru (hyperglykemií) v krvi. HHK se nejčastěji rozvíjí u starších diabetiků při současném jiném akutním onemocnění (nejčastěji infekce), při vynechání léků na cukrovku, při zahájení nějaké nové léčby, při dehydrataci. Může se také rozvinout u osob, které ještě nevědí, že mají diabetes 2. typu. HHK vede k poruše vědomí, čemuž po několik dnů předchází časté močení, žízeň, pití velkého množství tekutin, ztráta hmotnosti, tmavá žlutá moč. Léčba HHK probíhá v nemocnici.

4. Může diabetes poškodit ledviny?

Ano, u diabetu se může rozvinout diabetické onemocnění ledvin. Zdravé ledviny filtrují krev a odstraňují z ní odpadní látky, přebytečné soli a vodu. Při diabetu dochází k postupnému zhoršování funkce ledvin, které může v průběhu času vést k tomu, že ledviny zcela přestanou fungovat. Je proto důležité udělat maximum pro to, aby se již vzniklé diabetické onemocnění ledvin nezhoršovalo. Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/nebezpeci-diabetu-sacs-dia-15-10-1210_15880841645427.pdf

5. Jaké má onemocnění ledvin příznaky?

Zpočátku onemocnění žádné příznaky nezpůsobuje, ale jak nemoc postupuje, mohou se příznaky objevit: otoky nohou, kotníků a dolních končetin, zvýšení krevního tlaku, únava a onemocnění kostí.

6. Co mohu udělat pro to, aby se moje onemocnění ledvin nezhoršovalo?

Ledviny můžete chránit:

• pravidelným užíváním svých léků včetně léků na krevní tlak,
• udržením glykemie co nejblíže normálním hodnotám,
• dodržováním diety, kterou vám lékař doporučí,
• ukončením kouření, jestliže kouříte,
• snížením hmotnosti, jste-li obézní,
• vyhýbáním se lékům, které mohou na ledviny nepříznivě působit, např. nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, naproxen).

7. Jak se diabetické onemocnění ledvin léčí?

Lékař vám v počátečním stadiu onemocnění ledvin předepíše léky, které zpomalují zhoršování funkce ledvin. Je důležité užívat tyto léky pravidelně každý den. V případě, že léky mají vedlejší účinky, zkonzultujte problém s lékařem a on nabídne jiné řešení. Spolu s kompenzací diabetu je nutná také terapie hypertenze a dieta s nízkým obsahem bílkovin a soli.

8. Co se stane, když moje ledviny přestanou fungovat?

V takovém případě je nutné nahradit jejich funkci jedním ze tří léčebných postupů:

• Můžete podstoupit transplantaci ledviny. Pak je ovšem nutné užívat do konce života léky, které zabrání reakci vašeho těla proti transplantované ledvině.
• Můžete pravidelně docházet na hemodialýzu, kdy dochází k čistění krve zvláštním zařízením (dialyzátor). Zpravidla to znamená do konce života strávit třikrát týdně několik hodin s připojením na dialyzátor. Před zahájením hemodialýzy je potřeba chirurgicky vytvořit zkrat mezi žílou a tepnou (tzv. shunt), který je nutný k napojení pacienta k dialyzátoru.
• Můžete se naučit používat speciální tekutinu, kterou sám/sama doma denně pomocí speciální hadičky napouštíte do dutiny břišní a vypouštíte z dutiny břišní. Do roztoku přechází část v těle nahromaděných látek a roztokem se odstraňuje.

9. Co je diabetická retinopatie?

Jde o onemocnění oka (postihuje cévy sítnice), které může vést k poruše zraku až ke slepotě. K jejímu rozvoji přispívá dlouhodobě zvýšená glykemie, tedy neléčený či nedostatečně léčený diabetes. Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/nebezpeci-diabetu-sacs-dia-15-10-1210_15880841645427.pdf

10. Jaké jsou příznaky retinopatie?

V počátečních stadiích onemocnění nemá většina lidí žádné příznaky. Proto jsou důležité pravidelné kontroly očního pozadí očním lékařem, aby mohly být změny odhaleny a léčeny včas.

U pokročilejší retinopatie lze pozorovat tyto příznaky:

• zamlžené vidění,
• černé nebo plovoucí skvrny,
• potíže s centrálním viděním např. při řízení či čtení,
• potíže s rozlišováním barev.

11. Jak se diabetická retinopatie léčí?

• Laserovou fotokoagulací sítnice, při které se pomocí tepelného účinku laseru ošetří prosakující nebo nekvalitní novotvořené cévy sítnice.
• Léky podávanými formou nitrooční injekce.
• Vitrektomií: operace oka, při které se nahrazuje zkalený sklivec, odstraňují se novotvořené prosakující cévy a upravuje se odchlípená sítnice.

12. Dá se diabetické retinopatii předejít?

Ano, lidé s diabetem mohou snížit riziko rozvoje diabetické retinopatie udržením glykemie a hodnoty krevních tuků co nejblíže normě. Stejně důležitá v prevenci retinopatie je dobrá kontrola krevního tlaku. Stejně tak důležitá je u diabetiků také pravidelná kontrola očního pozadí oftalmologem minimálně jedenkrát ročně.

13. Může diabetes poškodit nervy?

Ano, lidé s diabetem mohou mít neuropatii, tedy poškozené nervy, mají-li dlouhodobě zvýšenou glykemii. Může jít o různé typy poškození nervů, ale nejčastějším typem je polyneuropatie, která nejdříve postihuje nervy vedoucí do nohou a vede k poruše citlivosti dolních končetin v místech, kam dosahují ponožky. Někteří lidé nemají žádné příznaky, jiní pociťují v nohách mravenčení, brnění a pálení v klidu, zejména v noci. Jak poškození nervů postupuje, mohou se obtíže posouvat od nohou nahoru po celé dolní končetině, někteří lidé mají obdobné obtíže na rukou. Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/nebezpeci-diabetu-sacs-dia-15-10-1210_15880841645427.pdf

14. Jakým testem se neuropatie prokáže?

Lékař zjistí neuropatii vyšetřením citlivosti nohou a podle příznaků. V některých případech vás odešle na specializované neurologické vyšetření.

15. Jaké problémy způsobuje poškození nervů?

Neuropatie může způsobit závažné problémy, protože lidé trpící neuropatií přestávají při poranění cítit bolest jako varovný příznak. Pokud si poranění nejsou vědomi a ránu neléčí, hrozí rozvoj infekce. Neuropatie může také vést k onemocnění kostí, svalů a kloubů na nohou, postupně může vést ke změně tvaru nohy.

16. Co mohu dělat pro ochranu svých nohou a zvládnutí neuropatie?

Udržujte si dobrou hodnotu glykemie, obtíže při neuropatii se někdy mohou zmírnit, když se glykemie přiblíží normální hodnotě. Každý den si udělejte čas na prohlédnutí nohou včetně meziprstí. Pokud na nohy nevidíte, požádejte někoho z rodiny nebo použijte zrcátko. Venku i doma noste dobře padnoucí prostornou obuv a ponožky z přírodních materiálů beze švů a bez stahujících lemů. Nikdy nechoďte naboso nebo jen v ponožkách (zejména máte-li neuropatii). Nohy si denně myjte vodou a mýdlem, nehty si zastřihujte rovně. Otlaky obrušujte nekovovým pilníkem. Kůži na nártech a ploskách si pravidelně promazávejte krémem. Každou, i drobnou ránu je třeba vždy vydezinfikovat a přelepit sterilní náplastí. Ránu nebo jinou změnu na noze konzultujte s lékařem. Bez odkladu vyhledejte lékaře, je-li vaše noha zarudlá, oteklá, jestliže cítíte neustupující bolest nebo máte zvýšenou teplotu či hnisavý výtok z rány. Více na https://www.diab.cz/dokumenty/Jak_se_starat_o_nohy.pdf, https://www.diab.cz/dokumenty/desatero_PS.pdf, https://www.diab.cz/dokumenty/10_doporuceni_pro_nohy.pdf.

Někteří lidé s neuropatií mohou cítit v nohou bolest a mohou mít tkáně na nohou poškozené. Jde o syndrom diabetické nohy, který zahrnuje zejména defekty plosek a gangrény (odumřelá tkáň) na prstech.

17. Je možné neuropatii předejít?

Máte-li cukrovku, některé výzkumy ukazují, že riziko poškození nervů se dá snížit:

• udržením glykemie co nejblíže normě,
• ukončením kouření,
• snížením hmotnosti, jste-li obézní,
• dobrou kontrolou vysokého krevního tlaku a kompenzací srdečního onemocnění.

Komentář: Podívat se nohy pacienta je třeba při každé kontrole. Jednou ročně provádíme podrobné vyšetření zaměřené na poruchu protektivního čití (neuropatie) či na ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) a edukujeme pacienta o pravidelné preventivní péči a vhodné obuvi pro diabetiky. Riziko rozvoje diabetické nohy představují neuropatie, ICHDK, deformity, konečné stadium onemocnění ledvin, stav po amputaci dolní končetiny nebo zhojený defekt nohy. Pacienta s takovým rizikem odesíláme do spádové podiatrické ambulance. Seznam těchto pracovišť viz https://www.diab.cz/seznam-podiatrickych-ambulanci.

Diabetikům doporučujeme pravidelnou odbornou pedikúru. Seznam poskytovatelů registrovaných u České podiatrické společnosti z.s.: https://www.podiatrie.cz/.

Diabetici s neuropatií a deformitami mají jednou za dva roky nárok na příspěvek zdravotní pojišťovny na profylaktickou diabetickou obuv ve výši 1 000 Kč. Více na https://www.mte.cz/e-shop/obuv-pro-diabetiky https://www.diabota.cz/

18. Co je spánková apnoe?

Jde o poruchu spánku, při které ve spánku na krátkou chvíli přestanete dýchat. Nejčastější poruchou je obstrukční spánková apnoe (OSA), kdy k zástavě dechu dochází při kolapsu horních cest dýchacích. V noci se projevuje apnoickými pauzami, chrápáním, pocitem dušení ve spánku, ráno bolestí hlavy a krku, pocitem sucha v ústech a přes den zvýšenou spavostí, únavou a zhoršenou koncentrací.

19. Je spánková apnoe zdravotně závažná?

Nekvalitní spánek vede k únavě a ke zhoršení koncentrace, což může vést např. k dopravní nehodě. Ukazuje se, že lidé se spánkovou apnoí častěji trpí vysokým krevním tlakem a onemocněním srdce.

20. Co mohu udělat pro zmírnění spánkové apnoe?

Snažte se nespat v poloze na zádech. Jste-li obézní, snižte svou hmotnost, po konzultaci s vaším lékařem omezte užívání sedativ a léků na spací, omezte alkohol a kouření.

Komentář: Poruchy dýchání ve spánku jsou u diabetiků 2. typu časté, zejména ve spojení s obezitou. U pacientů s příznaky OSA je doporučeno polysomnografické vyšetření a zhodnocení závažnosti apnoe. Léčba neinvazivní ventilací s použitím přístroje CPAP eliminuje apnoické epizody a jejich důsledky (hypoxemii a zvýšenou aktivaci sympatického nervového systému) a zmírňuje obtíže. Metabolické zlepšení lze očekávat jen při současné realizaci režimových opatření.

Závěr

Správnou, včasnou a efektivní léčbou diabetu od jeho zjištění lze rizika komplikací významně snížit. U některých pacientů jsou orgánové komplikace přítomny již v době stanovení diagnózy, v tom případě může efektivní léčba jejich progresi pouze zpomalit. Každý lékař, který má v péči pacienty s diabetem, musí úzce spolupracovat s řadou specialistů, aby svým pacientům zajistil kvalitní a komplexní péči.

Literatura

Pelikánová T, Bartoš V a kol. Praktická diabetologie. 6. vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2018.

Jirkovská A a kol. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes – Manuál pro edukaci diabetiků. Praha: Panax, 2003.

https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/search

https://www.dialiga.cz/ke-stazeni/

https://www.diab.cz/dokumenty/Jak_se_starat_o_nohy.pdf

https://www.diab.cz/dokumenty/desatero_PS.pdf

https://www.diab.cz/dokumenty/10_doporuceni_pro_nohy.pdf

https://www.diab.cz/seznam-podiatrickych-ambulanci

https://www.podiatrie.cz/

https://www.mte.cz/e-shop/obuv-pro-diabetiky

https://www.diabota.cz/

Karen, I., Svačina, Š., et al. Diabetes Mellitus v primární péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Axonite CZ s.r.o., 2014. ISBN 978-80-904899-8-1

MUDr. Johana Venerová

Diabetologické centrum, 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha