Diabetes mellitus je komplexní chronické onemocnění, které vyžaduje soustavnou lékařskou péči zahrnující nejen kontrolu glykemie, ale i multifaktoriální strategii léčby a redukci celkové mortality. Podle epidemiologických údajů Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS, ÚZIS) bylo v České republice v roce 2020 hlášeno celkem 1 038 262 diabetiků, z čehož 90 % bylo klasifikováno jako diabetici 2. typu. K záchytu nově vzniklého diabetu dochází nejčastěji v ambulanci praktického lékaře. Diagnostická kritéria pro stanovení diagnózy diabetu, jeho léčbu včetně přidružených onemocnění a orgánových komplikací a doporučení dispenzarizace podrobně popisuje doporučený postup pro všeobecné praktické lékaře novelizovaný v roce 2021. Pacient s diabetem 2. typu zůstává v péči praktického lékaře. Při podezření na jiný typ diabetu – diabetes mellitus 1. typu, gestační diabetes nebo ostatní typy diabetu při onemocnění pankreatu, při endokrinopatiích či MODY diabetes odesílá praktický lékař pacienta do spádové diabetologické ambulance. 

Období po stanovení diagnózy diabetu je výzvou jak pro lékaře, tak pro pacienta. Lékař musí pacientovi pomoci vyrovnat se s nemocí a poskytnout mu minimální nutné znalosti, nové dovednosti a vysvětlit význam dietní léčby a fyzické aktivity. Je třeba postupně pacienta vychovávat k samostatné péči o vlastní onemocnění. Pacient musí smysl léčby pochopit, aby k ní mohl aktivně přispět a naučit se řadu nových věcí, které doposud neprováděl. Výsledek vždy závisí na obou stranách, komunikace mezi lékařem a pacientem významně ovlivňuje, jakou roli pacient v léčebném plánu zaujme.

Následující text má formu FAQ (frequently asked questions), tedy nejčastějších dotazů nově diagnostikovaných pacientů s DM 2. typu. Ideální, motivovaný pacient je klade sám, ale každý pacient by měl být postupně v průběhu kontrol krátkými intervencemi o všech těchto tématech lékařem přiměřeně poučen. Odpovědi nejsou komplexní, jsou doplněny odkazy na webové stránky s dostupnými edukačními materiály. Komentáře zdůrazňují některá fakta, která se mi v klinické praxi jeví jako zvláště důležitá. V první části našeho textu shrneme základní informace o diabetu a jeho léčbě.

O diabetu 

1. Jak lékař zjistil, že mám cukrovku?

Diabetes se prokáže z výsledků vyšetření krve, používají se tři testy, při kterých se měří hladina krevního cukru neboli glykemie:

• glykemie nalačno v čase odběru žilní krve, odběr probíhá ráno, po nejméně 8 hodinách lačnění, pacient může pít pouze neslazené nápoje; normální hodnota lačné glykemie je 3,9 - 5,6 mmol/l,
• vyšetření hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) – ukazuje jaká je průměrná glykemie za poslední 2–3 měsíce, normální hodnota HbA_1c je ≤ 38 mmol/mol,
• orální zátěžový test s roztokem glukózy (75 g), kdy se měří glykemie před vypitím roztoku a hodinu a dvě hodiny po vypití.

2. Co je diabetes 2. typu?

Diabetes mellitus 2. typu neboli cukrovka 2. typu je onemocnění, při kterém je porušen způsob, jak vaše tělo využívá cukr. K normální funkci využívají všechny buňky těla cukr v podobě glukózy. Ta se do buněk dostává pomocí hormonu inzulin, který je tvořen v dutině břišní ve slinivce. Jestliže je inzulinu v těle nedostatek nebo když tělo přestalo na účinek inzulinu normálně reagovat, glykemie stoupá. Právě to se děje u pacientů s diabetem. Rozlišení hlavních typů diabetu viz https://www.dialiga.cz/userfiles/co-je-to-diabetes-mellitus-sacs-dia-15-09-1067_15880846997257.pdf.

3. Jak se diabetes 2. typu projevuje?

Diabetes 2. typu na počátku většinou nemá žádné příznaky. Když už se příznaky objeví, nejčastěji jde o časté močení, žízeň a rozmazané vidění.

4. Může diabetes způsobit nějaké další zdravotní obtíže?

Při diabetu 2. typu vám nemusí být špatně, ale není-li cukrovka pod kontrolou, může časem vést k řadě závažných zdravotních problémů, jako jsou infarkt myokardu, mrtvice, onemocnění ledvin a očí, bolest či ztráta čití v rukou a v nohou, vředy nohou, které mohou vést k amputacím.

5. Co bych měl dělat, abych zůstal co nejvíce zdravý, i když mám diabetes mellitus 2. typu?

Je dobré sledovat tyto parametry:

• Glykovaný hemoglobin (HbA_1c) – test z krve, který ukazuje, jaká byla vaše průměrná glykemie uplynulé 2–3 měsíce. Je nejobjektivnějším parametrem dlouhodobé kontroly diabetu, neboť krátkodobé dodržování diabetického režimu před kontrolou na něj nemá vliv.
• Lačná glykemie, krevní tlak, cholesterol a hmotnost – podrobné vysvětlení těchto parametrů a doporučených hodnot viz https://www.dialiga.cz/userfiles/co-je-to-diabetes-mellitus-sacs-dia-15-09-1067_15880846997257.pdf.

Na rozdíl od nediabetiků mají lidé s diabetem 2. typu dvakrát až třikrát vyšší riziko vzniku infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Podkladem těchto onemocnění jsou aterosklerotické změny tepen, které vedou ke zúžení či úplnému uzávěru tepen. Diabetici prodělávají infarkt v mladším věku a častěji se závažnějším průběhem. Také onemocnění ledvin je u diabetiků častější oproti nediabetikům. Udržování uvedených parametrů pod kontrolou riziko těchto komplikací významně sníží. K tomu je třeba dodržovat léčebný plán, který vám lékař doporučí.

• Léky – většina lidí s diabetem 2. typu pravidelně užívá léky, aby si udržela glykemii pod kontrolou. Řada diabetiků potřebuje užívat léky na zvýšenou hodnotu cholesterolu a vysoký krevní tlak, aby předešla budoucím zdravotním komplikacím. Součástí kontroly cukrovky je pravidelné měření glykemie v krvi glukometrem, které provádí sám pacient.
• Změna životního stylu, zejména zdravé stravování, udržení přiměřené hmotnosti, pravidelná fyzická aktivita a nekouření.

6. Není snad moje glykemie nejdůležitější?

Udržení glykemie co nejblíže normě je prevencí rozvoje diabetických komplikací, mezi které patří:

• onemocnění očí, které může vést až ke slepotě,
• onemocnění ledvin,
• poškození nervů (neuropatie),
• defekty na nohou, které mohou vést k chirurgické operaci a amputaci prstů či končetiny.

I tak je krevní cukr pouze jednou z věcí, kterým byste měl/a věnovat pozornost. Hlavně kvůli tomu, že problémy způsobené vysokým krevním tlakem či vysokým cholesterolem jsou zpravidla závažnější než ty, které jsou způsobeny vysokou koncentrací cukru v krvi.

7. Je nutné, abych si měřil/a glykemii sám/sama?

Jestliže máte diabetes, máte osobně důležitou roli v udržování léčebného režimu a samostatné měření glykemie je toho klíčovou součástí. Kontrola glykemie je jedním z nejlepších způsobů, jak si můžete ověřit, že léčba diabetu funguje. Umožní vám přijmout vhodná opatření ke korekci vysoké i nízké glykemie. Je prokázáno, že lidé, kteří si udrží přiměřenou glykemii, sníží riziko rozvoje komplikací diabetu.

Není jeden určitý glukometr, který by byl lepší než ostatní. Lékař či sestra vám pomohou vybrat vhodný glukometr podle vašich preferencí, přesnosti a jednoduchosti používání. Lékař vám doporučí, jak často a kdy máte glykemii měřit, jaké jsou vaše cílové hodnoty nalačno a v průběhu dne a jak máte reagovat na naměřenou nízkou glykemii. Je důležité mít na paměti, že glykemii ovlivňuje fyzická aktivita, jídlo a léky, které na cukrovku užíváte. Na každou kontrolu s sebou noste glukometr a výsledky měření prodiskutujte s lékařem.

Komentář: Je důležité pacientovi zdůraznit, že diabetes je celoživotní onemocnění, které přestože nebolí, vyžaduje soustavnou léčbu a kontrolu. Dojde-li k rozvoji orgánových komplikací, změny orgánů jsou pak nevratné. Selfmonitoring glykemie je vhodné zahájit po zjištění diagnózy k nastavení optimální terapie. Pacientovi je třeba konkrétně doporučit, kdy a jak často se má měřit a jaké jsou u něho cílové hodnoty glykemie. Pro zhodnocení kompenzace má výpovědní hodnotu takové měření, které pacient střídá v různých dobách dne – jednou ráno nalačno, někdy před obědem, jindy před večeří a před spaním a někdy zařadí měření dvě hodiny po jídle. Při zahájení léčby diabetu může dojít k poklesu glykemie a pacienti, kteří byli adaptováni na vyšší hodnoty, mají často tzv. domnělou hypoglykemii, kdy pocity hypoglykemie vnímají již při hodnotách kolem 10 mmol/l. Stav se upraví za 5–7 dní a pacient se uklidní, má-li možnost si sám měřením ověřit, že je glykemie normální.

Léčba diabetu 

1. Jaké jsou cíle léčby diabetu 2. typu?

Cílem léčby je udržet glykemii pod kontrolou co nejblíže normálním hodnotám, předejít dalším zdravotním problémům, které jsou s diabetem často spojeny, udržet co nejlepší kvalitu života bez kolísání hodnoty cukru v krvi.

2. Jak se diabetes 2. typu léčí?

Diabetes 2. typu může být léčen změnou diety, změnou životního stylu a léky (tablety a injekce). Léčebný plán s vámi probere a navrhne váš lékař. Doporučení se týká změny režimu, zejména dietní léčby. Jste-li obézní, pak doporučujeme redukci hmotnosti, dále je nutné zvýšit fyzickou aktivitu a nekouřit. Změna životního stylu je v léčbě diabetu stejně důležitá jako užívání léků.

3. Proč je dieta při léčbě diabetu důležitá?

Dieta je nutnou součástí léčby cukrovky. Hodně lidí potřebuje změnit dietní návyky. Jde zejména o udržení glykemie co nejblíže normálním hodnotám (individuálně vám doporučí lékař) a předcházení vzniku dlouhodobých komplikací, jako jsou onemocnění srdce nebo ledvin. Primárně je třeba zredukovat obsah tuků, zejména tuky živočišného původu působí diabetogenně. Jídlo s vysokým obsahem tuků snižuje hladinu některých léků na diabetes (metformin, sulfonylurea). Změnou diety lze dosáhnout poklesu tělesné hmotnosti a v souvislosti s tím i snížení krevního tlaku a hladiny cholesterolu. Na změně diety bude s vámi spolupracovat lékař nebo doporučí konzultaci u nutričního terapeuta. Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/zaciname-s-inzulinem-a5-obal-komplet-13-06-16-sacs-dia-15-03-0294-1_15880839389047.pdf, https://www.dialiga.cz/userfiles/pokracujeme-s-inzulinem-dieta-sacs-dia-15-09-1066_15880845318185.pdf, https://www.dialiga.cz/userfiles/alkohol-a-diabetes-mellitus-a5-komplet-23-08-16_15880824211768.pdf

4. Proč je pravidelná fyzická aktivita v léčbě diabetu důležitá?

Při cvičení se zlepšuje metabolismus svalů, snižuje se inzulinová rezistence a zpomaluje se progrese diabetu. Navíc má cvičení pozitivní účinek na srdce a cévy. Především zpomaluje rozvoj aterosklerózy snížením hodnot krevních tuků, krevního tlaku a stresu. Je jedno, jaký druh pohybu si vyberete (praktická je chůze, počítá se ale i úklid a práce na zahradě či chůze při nakupování v nákupním centru). Cvičení by mělo být pravidelné po většinu dnů v týdnu. Jestliže s cvičením začínáte, poraďte se nejdříve se svým lékařem o svém celkovém zdravotním stavu a bezpečné zátěži. Dobu cvičení postupně prodlužujte a intenzitu cvičení dávkujte podle pocitu únavy. Nejste-li léčen/a inzulinem nebo hypoglykemizujícími léky, nepůsobí cvičení hypoglykemii, proto není nutné jíst více sacharidů, zejména když chcete hubnout. Nezapomeňte při cvičení doplňovat tekutiny. Máte-li sedavé zaměstnání, během dne práci opakovaně přerušujte a krátce se projděte.

5. Co mám dělat, když potřebuji zhubnout?

• Zvýšit fyzickou aktivitu – i běžná chůze má významný vliv na zlepšení zdraví. Někteří lidé s cukrovkou musejí před cvičením upravit dávku svých léků a kontrolovat cukr v krvi měřením před cvičením a po cvičení.
• Jíst méně kalorií – množství kalorií optimální k redukci hmotnosti určí váš lékař / nutriční terapeut.

6. Můžu jíst stejné jídlo jako moje rodina?

Ano, když máte diabetes, nemusí se pro vás vařit zvlášť. Můžete jíst stejné jídlo jako ostatní členové rodiny, vyhýbat se smaženým jídlům, průmyslově zpracovaným masným výrobkům a potravinám s vysokým obsahem tuku. Změna vašeho jídelníčku znamená většinou obecně zdravé stravování, které nikomu neublíží, a pro všechny platí nejíst příliš mnoho.

7. Je nutné, abych jedl/a každý den ve stejnou dobu?

Jak často a kdy jíst, záleží částečně na lécích, které užíváte. Lidé, kteří užívají fixní dávky inzulinu nebo léky zvyšující výdej inzulinu (např. deriváty sulfonylurey), by měli jíst pravidelně, vždy ve stejnou dobu. Pravidelné stravování snižuje riziko nízké hodnoty cukru v krvi. Lidé, kteří užívají léky, jež nepůsobí hypoglykemii (např. metformin), nemusejí jíst pravidelně ve stejnou dobu.

8. Které léky se používají v léčbě diabetu 2. typu?

Může být použita řada různých léků. U většiny pacientů je lékem první volby metformin ve formě tablet. Při nedostatečném léčebném efektu monoterapie metforminem se může léčba doplnit o deriváty sulfonylurey, inkretiny, inhibitory SGLT2, glinidy, thiazolidindiony, inhibitory alfa-glukosidázy nebo inzuliny.

9. Jak poznám, že moje léčba funguje?

Po 2–3 měsících užívání metforminu provede lékař test na glykovaný hemoglobin – HbA_1c, který ukáže, jaká byla glykemie v průběhu posledních 2–3 měsíců. Jestliže je hodnota po třech měsících užívání metforminu stále vyšší než cílová, může vám lékař dávku zvýšit nebo navrhne přidání druhého léku. Jiným způsobem, jak zjistit, zda léčba funguje, je samostatná kontrola měřením glykemie glukometrem.

Výběr druhého léku záleží na řadě různých okolností (na závažnosti diabetu, tělesné hmotnosti, přidružených onemocněních). Některé z léků na diabetes mohou v určitých situacích způsobit hypoglykemii, která se projeví pocením, třesem, pocitem hladu nebo úzkostí a poruchou koncentrace. Hypoglykemii je třeba rychle léčit, protože může vést k poruše vědomí. Lékař vás upozorní na léky, které mohou hypoglykemii vyvolat, a poučí vás, jak této situaci předcházet a jak nastalou hypoglykemii řešit.

10. Co je inzulin?

Inzulin je hormon, který se v těle tvoří ve slinivce a pomáhá glukóze vstupovat do buněk. U většiny diabetiků 2. typu je přítomna porucha působení inzulinu ve tkáních z důvodu tzv. inzulinové rezistence. Při delším trvání diabetu začne slinivka selhávat a přestane vytvářet dostatek inzulinu. Většina pacientů může udržet glykemii pod kontrolou diabetickou dietou, fyzickou aktivitou a tabletami. Někteří však inzulin k léčbě diabetu potřebují.

Více na https://www.dialiga.cz/userfiles/zaciname-s-inzulinem-a5-obal-komplet-13-06-16-sacs-dia-15-03-0294-1_15880839389047.pdf.

11. Jak často bych měl chodit na kontrolu k lékaři?

Většina pacientů s diabetem chodí na kontrolu jednou za tři nebo čtyři měsíce. Během návštěvy proberete s lékařem výsledky vyšetření a léčbu. Když glykemie nedosahují cílových hodnot, může vám lékař nabídnout změnu léčby.

Komentář: Dietní doporučení pro diabetiky jsou známá a k edukaci pacienta lze použít řadu edukačních materiálů nebo rámcové jídelní lístky se stanoveným denním obsahem sacharidů (150, 200 a 250 g) – více na https://docplayer.cz/2832271-Diabeticka-dieta-bc-vladimira-havlova-prof-mudr-alexandra-jirkovska-csc-centrum-diabetologie-ikem-praha.html.

V rámci dietní edukace doporučíme pacientovi měřit glykemii za 2 hodiny po jídle, a tím zhodnotit vzestup glykemie po určitém jídle. Při úpravách diety je nutné vycházet z jídelních preferencí a životního stylu pacienta a jednotlivé změny diety realizovat postupně, vždy s vysvětlením konkrétního přínosu změny ke kompenzaci diabetu a vlivu na celkové zdraví. Pacienty vedeme k tomu, aby jedli pravidelně třikrát denně s pětihodinovou dobou lačnění. Aby si všímali, co jedí, a nejedli mimoděk a pořád. Při každé kontrole jednoduše probereme jídelníček a doporučíme nahradit méně vhodné potraviny zdravějšími.

Dieta s nízkým obsahem sacharidů – méně než 150 g sacharidů/den – může vést ke zlepšení kompenzace diabetu a k poklesu hmotnosti. Má však svá úskalí, zejména zvýšení koncentrace krevních tuků a zhoršení renálních funkcí při nahrazení sacharidů ve stravě tuky a proteiny. Při nízkosacharidové dietě doporučujeme monitorovat lipidy a renální funkce. Pacient léčený inzulinem či hypoglykemizujícími léky musí při zahájení nízkosacharidové diety upravit medikaci a snížit riziko hypoglykemie.

Při každé kontrole motivujeme pacienta k fyzické aktivitě, přičemž vycházíme z jeho preferencí. Fyzickou aktivitu po jídle doporučíme jako nástroj ke snížení glykemie po jídle.

Závěr 

Od zjištění diagnózy diabetu je úkolem ošetřujícího lékaře vést pacienta k samostatné péči o vlastní onemocnění, aby převzal odpovědnost za vlastní zdraví, a poskytnout mu odpovědi na jeho otázky. Informace sdělujeme pacientovi postupně, případně opakovaně a změny životního stylu zavádíme krok za krokem. Nové doporučení vždy navrhneme až po zvládnutí předchozího kroku. Odměnou pro lékaře je, když pacient doporučení porozumí a léčba vede ke zlepšení sledovaných parametrů. Při každé kontrole je třeba pacienta motivovat a přesvědčit ho, že se mu péče o jeho cukrovku rozhodně vyplatí.

Literatura

• Pelikánová T, Bartoš V, a kol. Praktická diabetologie. 6. vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2018.
• Jirkovská A, et al. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes – Manuál pro edukaci diabetiků. Praha, Panax, 2003.
• https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/search
• https://www.dialiga.cz/ke-stazeni/
• https://docplayer.cz/2832271-Diabeticka-dieta-bc-vladimira-havlova-prof-mudr-alexandra-jirkovska-csc-centrum-diabetologie-ikem-praha.html
• Karen, I., Svačina, Š., et al. Diabetes Mellitus v primární péči. 2. rozšířené vydání. Praha: Axonite CZ s.r.o., 2014. ISBN 978-80-904899-8-1

MUDr. Johana Venerová

Diabetologické centrum 1. LF UK a ÚVN-VFN Praha