Nadměrný příjem energie, sedavý způsob života a celkově nesprávná životospráva v obezitogenním prostředí představují hlavní důvody, proč dochází k přejídání a přibírání na váze. Obezita komplikuje průběh nejen metabolických onemocnění, ale také snižuje kvalitu života a celkovou délku dožití. Prevalence obezity narůstá závratnou rychlostí u nás i ve světě a průměrná tělesná hmotnost se zvyšuje téměř u všech věkových skupin. V České republice se potýká s obezitou až 25 % dospělých mužů a žen a z nich 75 % se současně léčí i s arteriální hypertenzí. 

Zvýšený příjem tuků ze stravy, zejména nasycených mastných kyselin (MK), urychluje proces aterosklerotického poškození cév a tuková depozita v důsledku své endokrinologické funkce produkují prozánětlivé hormony a cytokiny, které poškozují cévní endotel. Riziko aterosklerotického vaskulárního onemocnění (ASKVO) se násobí, pakliže má obézní pacient v anamnéze další přidružené metabolické komplikace. Nejčastěji jde o diabetes 2. typu či dyslipidemii, které v kombinaci s viscerální obezitou jasně směřují k manifestaci metabolického syndromu.

Na to, jak efektivně léčit obézní hypertoniky a jak správně nastavit farmakologickou léčbu s maximálním efektem, se zaměřila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni na letošním sympoziu o arteriální hypertenzi, které se konalo v Praze.

Retence natria je spouštěcím faktorem pro zvyšování TK

U obézních osob se z důvodu konzumace sekundárně zpracovaných potravin a vyššího obsahu soli v nich potýkáme s nadlimitními koncentracemi sodíku, které dále zvyšují intravaskulární objem. Tímto mechanismem, který považujeme za hlavní, dochází ke zvýšené aktivitě sympatiku, který dále stimuluje systém renin-angiotenzin-aldosteron zvyšuje hodnoty klidového krevního tlaku (TK). Samotná tuková tkáň je druhým největším producentem angiotenzinogenu a v kombinaci s dalšími hormony podporuje kůru nadledvin k většímu vyplavování mineralokortikoidů. Aldosteron pak v distálních tubulech ledvin a střevních žlázách zpětnou resorpci sodíku podporuje a hypertenzní kruh se uzavírá. „K retenci natria přispívá i samotná komprese ledvin tukovou tkání,“ dodala prof. Rosolová. Nejen důsledkem vysokého krevního tlaku se výstelka cév poškozuje a buňky endotelu zahajují produkci prozánětlivých cytokinů a protrombogenních faktorů. Se zvýšenou akumulací tukových kapének, které v cévách z vysokotučné stravy kolují, se prohlubuje rozvoj aterosklerózy a vznik komplikací na mikrovaskulární úrovni. Nicméně i přes zřejmou patofyziologickou souvislost obezity a hypertenze se výzkum na tomto poli nijak výrazně neposunuje, jak konstatovala prof. Rosolová. Doporučení, která spojují stanoviska obou odborných společností pro obezitu a hypertenzi (European Association for the Study of Obesity – EASO – a European Society of Hypertension – ESH), byla naposledy aktualizována v roce 2012.

Konzervativní léčba stále hraje prim

Dle recentních statistik se v zemích západního světa krevní tlak (TK) zvyšuje lineárně s narůstající tělesnou hmotností, o které orientačně vypovídá stupnice BMI (Body Mass Index). Nepomohla tomu ani nedávná pandemie covidu-19, kdy vinou sociální izolace a stresu mnohem častěji docházelo ke konzumaci vysokokalorických potravin, k pití alkoholu a omezení pohybu. Zhubnout a cíleně redukovat nadbytečné množství depotního tuku úpravou dietního režimu a zvýšením fyzické aktivity je metodou první volby. Tento terapeutický účinek však nemusí být dostatečně efektivní a trvalý. Dle prof. Rosolové jsou antiobezitika lékaři standardně ordinována až u vyšších stupňů obezity, kdy konzervativní léčba selhává a compliance pacientů je nedostatečná. Studií, které se zaměřovaly na pokles tělesné hmotnosti a TK pomocí antiobezitik, není mnoho a jejich výsledky jsou poněkud kontroverzní. Centrálně působící látky, které tlumí centrum sytosti v hypotalamu, či blokátory střevních lipáz, jako je orlistat, však beze změny jídelníčku a navýšení pohybu budou mít jen minimální efekt. V současnosti je v obezitologii trendem upřednostňovat gastrický bypass jakožto nejefektivnější chirurgické řešení. Studie GATEWAY sledovala pacienty po gastrickém bypassu, u nichž došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti a k poklesu krevního tlaku, a u 84 % z nich byla antihypertenzní léčba redukována až o 30 % (Schiavon, 2018).

Sacubitril/valsartan efektivně snižuje aktivitu RAAS

V patofyziologii arteriální hypertenze a obezity hrají významnou roli také další peptidy. Řeč je o natriuretických peptidech (NP) a bradykininu. „Snížíme-li koncentraci natriuretických peptidů, stimulujeme aktivitu RAAS, který narušuje oxidativní buněčný metabolismus a přispívá ke vzniku diabetu 2. typu,” vysvětlila prof. Rosolová. Klinická studie popisující farmakologickou podporu obézních hypertoniků přípravkem sacubitril/valsartan v porovnání s monoterapií amlodipinem představuje první potenciální možnost nové léčby těchto pacientů. Již po osmi týdnech klinického testování došlo ke zvýšení hodnoty NP a k poklesu aktivity RAAS u pacientů, kteří byli léčeni kombinací sacubitril/valsartan, oproti podávání amlodipinu. Díky vyšetření hyperinzulinovým euglykemickým clampem byla zaznamenána lepší inzulinová senzitivita v periferii a celkové zlepšení glukózového a lipidového profilu (Jordan, 2017).

Léčba obezity a hypertenze zahrnuje komplexní přístup s primární nefarmakologickou intervencí v podobě redukce tělesného tuku a zvýšení fyzické aktivity o nízké intenzitě, která sama o sobě pomáhá snižovat vysoké hodnoty TK. V současnosti jsou lékem volby u obézních hypertoniků inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), ev. sartany v kombinaci s indapamidem jakožto metabolicky neutrálním diuretikem. Při nedostatečném snížení celkového TK je vhodné doplnit farmakoterapii o blokátory kalciových kanálů s upřednostněním verapamilu, jelikož je znám jeho tlumící efekt na sympatickou aktivitu. Dle prof. Rosolové je jako čtvrtý lék v léčbě hypertenze a obezity doporučován spironolakton či eplerenon. „Obézní hypertonici reagují na kalium šetřící diuretika mnohem lépe než neobézní, jelikož patofyziologickým mechanismem působí na aldosteron jako antagonisté,” dodala. Při nedosahování vytyčených cílových hodnot je možné přidat další antihypertenzivum ze skupiny centrálně působících alfa-2 mimetik (moxonidin), u kterého nebyl pozorován hypertenzní „rebound” fenomén a jehož vysokou účinnost potvrzují i data ze studie CAMUS (Sharma, 2004). V případě výskytu dalších kardiovaskulárních komplikací, jako je tachyarytmie nebo ischemická choroba srdeční, se volí i selektivní betablokátory, avšak nikdy ne v kombinaci s verapamilem.

Literatura:

1. Siebenhofer A, et al. Long-term effects of weight-reducing drugs in people with hypertension. The Cochrane database of systematic reviews vol. 1,1 CD007654. 17 Jan. 2021, doi:10.1002/14651858.CD007654.pub5
2. Schiavon CA, et al. Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension). Circulation 2018 ;137:1132–1142. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130
3. Engeli S, et al. Effect of Sacubitril/Valsartan on Exercise-Induced Lipid Metabolism in Patients With Obesity and Hypertension. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979) 2018;71:70–77. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10224
4. Sharma AM, et al. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens 2004;18:669–675. doi:10.1038/sj.jhh.1001676