Statistiky dokládající zhoršení zdravotního stavu populace v důsledku covidové epidemie nejsou zatím k dispozici, z dat ČSÚ lze ale již nyní zjistit, že za loňský rok zemřelo o 15 procent více lidí než v předchozích letech. Nadúmrtí ovšem padají nejen na konto COVID‑19, ale i mnoha jiných nemocí, jejichž průběh se zhoršil tím, že lidé z obav z koronavirové infekce odkládali kontroly u lékaře a přeplněné nemocnice musely odložit, či dokonce zrušit řadu zákroků, protože neměly volné kapacity.

Pandemie se pochopitelně odráží v činnostech praktických lékařů a ve skladbě jejich výkonů. K poklesu došlo zejména u preventivních prohlídek, výkonů screeningu kolorektálního karcinomu (KRK), dispenzární péče, u diagnostických přístrojových a POCT výkonů i v absolutním počtu kontaktů. Méně prevencí znamená oddálení intervencí v primární a sekundární kardiometabolické prevenci. Pokles pokrytí screeningem KRK může oddálit záchyt stovek karcinomů a tisíců pokročilých adenomů ročně.

Odhadem denně praktičtí lékaři v ČR vyřizovali více než 100 000 konzultací, při kterých rozhodovali o klinickém postupu, vystavili žádanku na PCR test, pracovní neschopnost, karanténu nebo poskytli rady a vysvětlení. „Na základě zkušeností z jara již většina praxí zavedla režim, který umožňuje vytvářet bezpečné sloty na objednání pro preventivní prohlídky, screening, dispenzární kontroly, případně pro pacienty s akutními problémy. S chroniky udržujeme kontakt. Průchodnost praxí je ale menší. Pacienti sami zvýšili svůj práh pro návštěvu lékaře a často řešení problému odkládají. Za této situace může dojít k prodloužení diagnostického intervalu u závažných stavů. To dále potencuje zhoršená dostupnost specializované péče. To vidím jako nejvyšší riziko současné situace. Dopady se mohou projevit s delším odstupem,“ uvedl přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Odkládání péče z rozhodnutí pacientů registrují i v ordinacích ambulantních specialistů. Podle kardiologa a předsedy Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjana Jojka začalo v době epidemie přibývat lidí, kteří odkládali kontrolu v ambulanci. Nejčastěji se zdůvodněním, že se bojí vycházet mimo domov a že přijdou, až se situace zklidní. Jenže mezi nimi byli i pacienti např. s významnějším postižením srdce, u nichž není jistota, že jejich zdravotní stav zůstane natolik stabilní a že je možné jim jen posílat recepty na léky, ev. s nimi jejich potíže konzultovat jen na dálku, bez solidního vyšetření. Lékaři se proto snažili pacienty přesvědčovat, aby bez ohledu na probíhající pandemii ve vlastním zájmu přišli. U těch, u nichž se to nedaří, se počítá s komplikacemi, kterým by se dalo pravidelnými kontrolami předejít, a o jejich zdravotní stav je třeba se obávat.

Omezení se netýkala urgentních zákroků

K omezení provozu došlo na celé řadě oddělení, např. i u ortopedických výkonů. Projevilo se především u plánovaných výkonů, jako jsou kloubní náhrady, dále u posttraumatických rekonstrukčních výkonů atd. Problém byl především u pacientů s těžkou kloubní artrózou, kdy někteří z nich čekají na operaci velmi dlouhou dobu a jejich zdravotní potíže progredují. 

U akutních stavů např. v nefrologii docházelo stejně jako u jiných oborů k odkládání péče prakticky pouze vinou pacientů, kvůli obavě z infekce COVID‑19. Na rozdíl od jara 2020 v uplynulých měsících nefrologové nijak aktivně neomezovali ani ambulantní klinické kontroly pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Menší část pacientů si však přála plánované kontroly (někdy i opakovaně) odložit a žádala jen o elektronickou preskripci. Pacienti byli opakovaně upozorňováni, že tento postup je rizikový a opakované odkládání kontroly může vést ke zhoršení jejich zdravotního stavu.

„Nepochybně se odkládala diagnostika u ne zcela akutních stavů (např. někteří pacienti s menším močovým nálezem nebyli posíláni k renální biopsii). Složitější je i vedení imunosupresivní léčby, odkládání může mít za následek zhoršení základního onemocnění, některé druhy imunosupresivní léčby mohou snižovat účinnost očkování nebo ev. i zvyšovat riziko těžšího průběhu infekce COVID‑19. Rozhodování o správném postupu proto není snadné a musí být individuální,“ uvedl přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. Lékaři přesto doufají, že riziko vývoje chronického selhání ledvin v důsledku neoptimálního diagnostického a léčebného postupu se bude týkat jen malého počtu nemocných.

K odkládání zdravotní péče docházelo i v urologické péči. Prakticky všude byly odkládány operace pro nezhoubná a neakutní onemocnění. Vysloveně akutní výkony pro stavy spojené s obstrukcí močových cest, jako je hlavně urolitiáza, byly ale vesměs dostupné, a nemocným tedy akutní ohrožení nehrozilo. „Problematická je otázka dostupnosti péče u pacientů s nádorovými onemocněními. Vzhledem k tomu, že urologické nádory obvykle nejsou zpočátku doprovázeny výraznými symptomy, bude zřejmě docházet k oddálení diagnózy se všemi potenciálními dopady. U pacientů, kde již nádorové onemocnění bylo diagnostikováno a kde bylo nutno péči z epidemiologických a kapacitních důvodů oddálit, se snažíme řídit se doporučeními Evropské urologické společnosti, která specifikují, o jak dlouhou dobu je možné příslušnou léčbu v daných stadiích odložit, aniž by to nemocného ohrozilo. Byť tato doporučení v ČR nemají oficiální status, umožňují nám provést relativně smysluplnou triáž,“ vysvětlil přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.

Dopad na chirurgii a internu

Chirurgie byla pandemií dotčena více způsoby. Uvolněním lůžek pro nemocné s covidem se snížila kapacita chirurgie a také lékařů a sester, když poskytovali péči o tyto nemocné. Zastavením odložitelných operací se zmenšil počet výkonů, z nichž zůstala pouze akutní a onkologická operativa, byť s komplikovanějším zajištěním intenzivní péče. Změnil se počet nových nemocných přicházejících s onkologickou diagnózou, např. nádory žaludku, střeva nebo pankreatu.

Odkládání operací se týkalo případů, kde nehrozila obava z prodlení, ze vzniku komplikace nebo progrese nálezu, např. kýl nebo varixů. Operaci ale odkládali i sami pacienti, kteří se v době pandemie bojí nechat se vyšetřit nebo operovat. „Pokud bylo možné operovat nemocné s akutními stavy a s onkologickými diagnózami, není třeba očekávat zásadní dopad na jejich zdravotní stav. To ale neplatí u těch, kteří odložili z jakéhokoli důvodu vyšetření, včetně screeningu, a léčbu. Obecně lze očekávat zvýšení počtu celého spektra chirurgických pacientů ve chvíli, kdy skončí omezení vyplývající z pandemie,“ uvedl prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole.

K odkladům péče docházelo zejména kvůli obavám pacientů z kontaktu s nemocničním prostředím a z možné nákazy ve zdravotnickém zařízení i v oblasti lůžkové interní péče. Ve srovnání s jarem 2020 se ovšem situace zdála být lepší. Podstatně byla zasažena oblast preventivní kardiologie, obecně se preventivní péče jevila a jeví jako nejsnáze odložitelná. Opět ve srovnání s první vlnou pandemie ale pacienti do ordinací nacházejí cestu v minulých měsících snáze a odklady nebyly zdaleka tak časté. Za zajímavý označil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, pokračující trend poklesu počtu hospitalizací a ošetření pro akutní infarkt myokardu. „Příčiny neznáme a nemáme zatím ani přesná čísla, ale trend je to jistě zajímavý. Snad se nenaplní předpoklady některých, že infarkty dále probíhají, ale nemocní z obavy nevyhledají ošetření a v budoucnu budou přicházet s komplikacemi,“ dodal.

Nicméně, byť za náročných podmínek, každý, kdo potřeboval akutní hospitalizaci, k ní byl přijat. Pokud jde o preventivní kardiologii, situace byla odlišná. Cholesterol, hypertenze, nakonec ani metabolický syndrom nebolí. Naopak vyžadují spolupráci nemocného nejen v dodržování režimových opatření, ale i v respektování pravidelných kontrol a užívání chronické medikace. A možná právě proto jsou ambulantní kontroly pro některé pacienty tím prvním, čeho se vzdají (často možná i rádi), když cítí ohrožení infekcí. A to je docela problém. V primární prevenci lze snad akceptovat pokračování v zavedené medikaci formou elektronického receptu a přeložení kontroly. V sekundární prevenci je riziko vynechání kontroly mnohem větší. „U nemocného po infarktu myokardu často odhalíme asymptomatické arytmie, počínající známky srdečního selhání, aterosklerotické postižení karotid, laboratorně třeba zhoršování funkce ledvin. Navíc je nutno vědět, že třeba již jen několikatýdenní vynechání léčby hypercholesterolemie může vést k destabilizaci aterosklerotických plátů a třeba k recidivě infarktu myokardu. Dekompenzovaná hypertenze pak nemocného přímo ohrožuje cévní mozkovou příhodou. Opět musím konstatovat, že nám chybějí čísla, ale odhaduji, že preventivně kardiologická vyšetření nejsou redukována zásadně, odhaduji cca o 20 procent,“ uvedl předseda České internistické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Richard Češka, CSc., s tím, že kontroly se přitom prodloužily o měsíc až dva.

Pokud jde o dopad na zdraví populace, ten bude dvojí a asi ani jeden nedokážeme nyní reálně odhadnout. Na „akutních číslech“ se bude podílet jak stres společnosti, tak souběh covidové infekce a kardiovaskulárního onemocnění a samozřejmě vynechání kontrol a léčby. Dlouhodobá čísla pak určitě uvidíme s odstupem roku až dvou. I pak bude třeba velmi racionální interpretace zjištěných čísel. Jediné, co lze odhadnout s pravděpodobností blízkou jistotě, je to, že covidová pandemie se negativně odrazila, a ještě odrazí na zdravotním stavu naší populace.