Menu
Neurologie-2851 foto: shutterstock.com

Problematika bolesti v primární péči

25. 6. 2020 - redakce Medical Tribune

Poslední z květnové série e-konference.online, která proběhla 28. května, se zaměřila na téma bolesti. Zatímco akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu a má i určitý ochranný faktor, chronická a opakující se bolest je samostatným onemocněním a specifickým zdravotním problémem.

Léčbou bolesti v ordinaci praktického lékaře z pohledu specialisty se zaměřením na postavení opioidů v léčbě chronické bolesti se ve své přednášce zabýval doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů FN v Motole. Opioidy, s nimiž se dnes pracuje v mnoha oborech, používáme k léčbě bolesti po desetiletí. Období již téměř před 40 lety označujeme jako dobu tzv. opioid fobie. Obavy z používání opioidů ale přetrvávají dodnes, a to nejen mezi pacienty, ale i mezi lékaři. Zejména v USA a severských státech Evropy však došlo k tzv. opioid epidemii, s níž se hlavně americký zdravotní systém vyrovnává dodnes. Přelomovým se stal rok 2003, kdy se na americkém sjezdu pro léčbu bolesti APS (American Pain Society) začalo hovořit o účincích opioidů, které dosud zůstávaly opomíjeny. K „novým“ účinkům opioidů tehdy patřily zejména hyperalgezie, stopový efekt, abúzus nebo nekalé aktivity uživatelů. Začalo se upozorňovat i na to, že opioidy ovlivňují řadu funkcí v organismu, jako je imunita, sexuální funkce, pozornost, dokáží změnit osobnost a ovlivnit i paměť.

Dnes je snahou prosazovat tzv. opioid realismus, podle něhož se tyto léky mají nasazovat i užívat dle předem stanovených pravidel. U onkologických pacientů je používána bezlimitní medikace i duální aplikace (aplikace dvou a více typů opioidů s různým receptorovým působením) a uplatňuje se používání adjuvantních léků. Problematičtější je léčba bolesti u neonkologických chronických pacientů (trpících bolestí řádově měsíce a roky). Zde je třeba nemocného vyšetřit pro zjištění etiologie bolesti, zhodnotit jeho psychickou alteraci, bolestivé chování a vyhodnotit riziko závislosti.

Nezbytná je i edukace pacienta, který by měl být vždy poučen o účincích a riziku této léčby (režimová opatření, nebezpečí abúzu, pracovní i sociální ovlivnění, zdravotní omezení, ovlivnění pozornosti, nebezpečí adikce atd.). Jak doc. Kozák připomíná, monoterapie opioidy není rozhodně správná., je to cesta vedoucí k závislosti, abúzu a zneužívání těchto léků. Proto je vždy třeba myslet na kombinace vhodných přípravků. „Začínáme-li s léčbou bolesti u chronického pacienta, je vždy třeba podrobné vyšetření s etiologickým a diagnostickým závěrem a návrh komplexní terapie, která neznamená jen farmakoterapii. Vzhledem k tomu, že by se neměla aplikovat pouze jedna modalita léčby, může další možnou terapii doporučit algeziolog,“ dodává.

Strategie pro zahájení léčby opioidy:

  • Tam, kde již selhaly standardní léčebné postupy.
  • Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ a další podmínky.
  • Bolest musí být opioid senzitivní.
  • Nemocný musí být informován o nežádoucích účincích, riziku léčby a nutnosti dodržování léčebného režimu.
  • Za předpis opioidů musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště).
  • Přísná monitorace léčby, záchyt terapie nežádoucích účinků léčby, léčba průlomové bolesti.
  • Přednost mají lékové formy s postupným uvolňováním, neinvazivní aplikace, µ agonisté.

Zvláštní pozornost je, jak doc. Kozák zdůrazňuje, nutné věnovat vysazování opioidů. Zde doporučuje podrobně se seznámit s tzv. odvykacím opioidovým syndromem, což je soubor 12 příznaků, které pacienta mohou postihnout. Odvykání ovlivňuje celá řada faktorů, i když existují i jedinci, kteří po vysazení, z dosud neobjasněných příčin, odvykací příznaky nemají.

Opioid realismus v praxi

„Opioidy jsou nejúčinnější analgetika při správné indikaci, avšak při špatné indikaci mohou zhoršit chronické onemocnění i celkový stav pacienta. Mohou vést k závislosti, abúzu a člověka celkově poškodit. Důležité je vyšetření, stanovení etiologie bolesti, nutné je zohlednit zdravotní stav i věk pacienta a rizikovost,“ zdůrazňuje doc. Kozák s tím, že je třeba postupovat dle žebříčku WHO (původně určen jen pro onkologickou bolest), eventuálně u onkologických pacientů uplatnit elevator systém, tedy možnost z prvního stupně léků skočit rovnou k silným opioidům.

„Měli bychom využívat adjuvantní terapii, která může navíc zlepšit kvalitu života, neobávejme se povolených kombinací. U onkologických pacientů bychom vždy měli léčit průlomovou bolest, je-li přítomna. Důležité je včas přejít na další možnosti léčby, využít rotaci opioidů, eventuálně invazivní léčbu. Součástí správné praxe je včas rozeznat a řešit abúzy a známky závislosti. V indikovaných chronických případech pak je vhodné používat časově limitované dávkování a dále preskribovat až dle hodnocení efektu analgezie,“ shrnuje doc. Kozák s tím, že je-li opioidní lék podáván tři měsíce bez odezvy, je třeba snižovat jeho dávky až do úplného vysazení.

Bolest v ordinaci praktiků

Cílem léčby bolesti je úleva od bolesti, léčba jejích původních symptomů a samozřejmě funkční zlepšení. „Že se stav zlepšil, poznáme i podle zlepšeného spánku nebo nálady. Řady studií věnují pozornost tomu, zda je depresivní symptomatologie tou první, nebo zda naopak bolest depresivní symptomatologii na základě chronické bolesti vytváří. Je zřejmé, že svoji roli zde hraje serotonin, a proto někde fungují antidepresiva,“ popisuje MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., praktický lékař z Lanškrouna. Ve své přednášce se zaměřil na novinky v léčbě bolesti z pohledu praktického lékaře.

Akutní bolest je varovným příznakem, avšak má svůj smysl a je potřeba ji včas léčit. Cílem je zmírnit bolest tak, aby nepřerostla v chronickou. Chronická bolest nemá ochranný účinek, trvá jako samotný příznak a pacienta, který začíná „kolotoč“ lékařských vyšetření, velmi trápí. Nutné je si uvědomit i to, že vnímání bolesti mohou do značné míry ovlivňovat i emoce. Emoční diskomfort obecně vede k tomu, že vnímání nemoci je daleko horší a bolestivý zážitek může vést k nastartování mechanismu emočního diskomfortu.

Klasifikace bolesti  – na základě patofyziologie:

  • nociceptivní (viscerální bolest, povrchová bolest, somatická bolest),
  • neuropatická (trauma, zánět, infekce, toxiny, metabolická onemocnění, tumory a primární neurologická onemocnění);

                            – na základě délky trvání:

  • akutní – nociceptivní (pooperační, posttraumatická, popáleniny, porod, bolesti hlavy, pankreatitida, infarkt myokardu),
  • chronická nenádorová – svalovo-kosterní bolest (bolest páteře, degenerativní artritida, osteoartritida), bolest hlavy, bolest v kostech, neuropatická bolest, viscerální bolest. Její prevalence roste a objevuje se u mladších pacientů, které trápí pouze bolest a zůstává otázkou, jak ji správně léčit,
  • nádorová – tumory, ale také HIV/AIDS, roztroušená skleróza, orgánové selhání, srdeční selhání, parkinsonismus.

Celá čtvrtina populace dnes trpí akutní bolestí a jedna pětina pak bolestí chronickou. MUDr. Skála v této souvislosti připomněl studii z roku 2007, v níž hodnotili čeští praktičtí lékaři svůj postoj k bolestivým stavům. Jedna z otázek zněla: Jaká je nejčastější diagnóza v mé ordinaci, která je provázena chronickou nenádorovou bolestí? Více než 65 procent lékařů odpovědělo, že se jednalo o bolest zad. „Jednoznačně bolesti pohybového aparátu – bolesti zad, osteoartróza, panikulitidy nebo koxartróza byly těmi nejčastějšími chronickými, ale i akutními bolestmi. Až 73 procent pacientů prošlo akutní bolestí zad,“ popisuje lékař.

Farmakoterapie bolesti

Analgetika, antidepresiva a antikonvulziva jsou v rukou praktického lékaře v první linii léčby naprostou nezbytností. Jak i MUDr. Skála doporučuje, vždy je lepší preferovat kombinační léčbu před monoterapií. Na léčbě bolesti je nejzřejmější i léčba placebo efektem, při němž působí složka anticipační a podmiňující. „Lze říci, že placebo efekt je vyvolán již osobou lékaře. Velmi často prvním lékem, který pacient dostane, je právě jeho lékař. Pokud spolupráce funguje, placebo efekt je jistě nezastupitelný,“ poznamenává MUDr. Skála. „Je důležité, že v rámci naší první linie péče a v rámci pacientů, kteří jsou u nás registrováni a my je známe, právě znalost pacienta a vztah s ním velmi ovlivňuje celou řadu léčebných modalit. A v léčbě bolesti jsem přesvědčen, že má velkou úlohu,“ dodává.

K pomocné léčbě terapie bolesti dnes řadíme tricyklická antidepresiva (mají hlavně centrální efekt), neuroleptika (sama o sobě analgetický efekt nemají, využívá se jejich sedativní efekt), antidepresiva (pro neuropatickou bolest), anxiolytika (k léčbě anxiety a ke svalové relaxaci) a kortikosteroidy. Při léčbě bolesti se řídíme již zmíněným žebříčkem WHO, kdy v případě akutní bolesti postupujeme směrem od nejvyššího kroku, u bolesti chronické naopak směrem od nejnižšího k nejvyššímu. Nový analgetický žebříček upravuje minulá opomenutí a nové techniky a medikace:

Akutní bolest/chronická bolest bez kontroly/akutní krize chronické bolesti (začínáme od kroku 4)

Krok 1 – neopioidní analgetika, NSA

Krok 2 – slabé opioidy

Krok 3 – silné opioidy, metadon, perorální podání, transdermální náplast

Krok 4 – nervový blok, epidurály, PCA pumpy, neurolytická blokáda, spinální stimulace

Chronické bolesti/nemaligní bolesti/nádorové bolesti (od kroku 1) podáváme s NSA a s adjuvanty nebo bez nich v každém kroku.

„Doporučuje se dávat více přípravků nižších dávek spíše než navyšovat dávku 1. nebo 2. stupně. Dnes je již řada technických možností, které by měly sloužit a vylepšovat kvalitu léčby pacientů. Nemělo by docházet k poklesu účinné látky tak, aby vznikaly denní výkyvy bolesti,“ upozorňuje MUDr. Skála.

Podle Oxfordské ligy analgetik řada léků proti bolesti, které nejsou ze skupin silných opioidů, má vyšší analgetickou účinnost než opioidy, jedná se např. o paracetamol a NSA, které jsou v rámci svých indikací účinnější. V případě NSA je vždy třeba mít na paměti jejich interakce. Vzhledem k tomu, že NSA užívají ve značné míře staří pacienti, je míra interakcí u jednotlivých NSA závažným rozhodovacím parametrem. U starších pacientů je minimálně desetiprocentní výskyt nežádoucích účinků, které přibývají s věkem. Nejčastěji se jedná o gastrointestinální nebo kardiotoxické NÚ.

Jak tedy řešit NSA gastropatii? Částečným řešením jsou preferenční inhibitory COX-2 nebo NSA v nižší dávce s tramadolem. Téměř úplně problém řeší koxiby nebo NSA + IPP. Další možností je využití lokální aplikace NSA, kombinace paracetamol + opioidy nebo podávání metamizolu, propyfenazolu nebo kombinace.

Jak však MUDr. Skála upozorňuje, v současné době neexistuje ideální antirevmatikum, respektive analgetikum a pravděpodobně ani existovat nebude. Volba vhodného NSA v praxi není jednoduchá. Základem volby je indikace. Důležitá je míra znalostí komorbidit pacienta. Dále je třeba, aby léky existovaly v jednoduchém a bezpečném podávání. U akutních stavů dáváme přednost rychle působícím analgetikům, můžeme použít vyšší dávky a podat relativně toxičtější látky. U chronických onemocnění preferujeme, pokud možno, šetrnější léčiva. Je třeba také zvážit vhodnost antirevmatika s ohledem na další onemocnění pacienta a další chronickou medikaci.

Bezpečnost léčby zaručuje jednoduchost dávkování, používání kombinovaných přípravků, využívání alternativ k NSA. „Praktický lékař v první linii potřebuje mít k dispozici portfolio bezpečných, účinných, prověřených a cenově dostupných léků. Optimální strategie pro léčbu mnohostranného zdravotního problému, kterou bolest představuje, je užívání léků nebo jejich kombinace, která přispívá vícero mechanismy k terapeutickému cíli,“ vysvětluje MUDr. Skála.

Nejčastější omyly při použití analgetik:

  • Kodein a tramadol jsou silná analgetika (u akutní bolesti jsou slabší než NSA a paracetamol v analgetické dávce).
  • I nízká dávka opioidu je účinná (potřeba dostatečné dávkování vs. riziko závislosti).
  • I krátkodobé použití opioidů vede ke vzniku závislosti (studiemi nepotvrzeno).
  • Parenterální nebo rektální aplikace NSA je méně gastrotoxická (především systémový účinek).
  • NSA jsou analgeticky účinnější než paracetamol (400 mg paracetamolu = 1 200 mg ibuprofenu).
  • Analgetický účinek NSA roste s dávkou (NSA mají stopový analgetický účinek – protizánětlivé).

Elegantním řešením léčby chronické bolesti je kombinace:

  • paracetamol + tramadol
  • paracetamol + kodein
  • tramadol + NSA

Alternativní řešení bez NSA – metamizol samotný nebo v kombinaci.

Při kombinaci analgetik je třeba se vyvarovat kombinace NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se NÚ), nekombinovat silný a slabý opioid a nepodávat opioidy současně různými formami podání. Myslet je vždy třeba na potenciální interakce analgetik u pacientů užívajících antikoagulancia, u těhotných a kojících žen, u dětí a starších lidí.

Migréna v ordinaci PL

Tématu migréna v ordinaci PL se zaměřením na správnou diferenciální diagnostiku se ve své přednášce věnovala MUDr. Zuzana Matoušová z Centra pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy Neurologické kliniky FN v Motole. Jak připomněla, migréna není v ordinaci PL ničím ojedinělým, což je dáno i její poměrně vysokou prevalencí (15 %), kde výrazně převažují ženy.

V případě primárních bolestí hlavy není známa organická příčina a při klasifikaci vycházíme ze symptomů (migréna, tenzní bolest hlavy, trigeminové autonomní bolesti hlavy a jiné primární BH). Oproti tomu sekundární bolesti hlavy jsou projevem jiného onemocnění, používá se etiologická klasifikace.

Při stanovení diagnózy migrény se opíráme o diagnostická kritéria: jedná se o minimálně pět atak BH trvajících 4–72 hodin splňujících dvě charakteristiky ze čtyř (hemikranie, pulsující bolest, střední až velká intenzita anebo akcentace bolesti fyzickou aktivitou) a současně majících alespoň jeden doprovodný příznak z následujících: nauzea, zvracení, fotofobie, fonofobie anebo osmofobie.

Jak MUDr. Matoušová upozorňuje, migréna není jen bolest, ta je jen jednou částí migrenózního záchvatu, který zahrnuje prodromální fázi, auru, vlastní bolest a pozáchvatový stav. Typické pro prodromy jsou poruchy nálady, porucha koncentrace, únava, změny chuti k jídlu nebo časté močení. Pacient má obvykle uniformní prodromální projevy, takže může příchod bolestivé fáze rozpoznat s předstihem hodin až několika dnů. Pokud se objevuje aura, trvá 5–60 minut, nejčastější je aura zraková, méně častá je aura senzitivní nebo motorická. U některých pacientů, zejména u prvních záchvatů migrény, bývá obtížné odlišit auru od tranzientní ischemické ataky.

Odlišení migrény od tenzní BH, jejíž prevalence je daleko vyšší, nebývá většinou složité. Obtížnější již bývá odlišit migrénu od cervikokraniálního syndromu. U některých pacientů vidíme kombinaci migrény s tenzní bolestí hlavy nebo s cervikokraniálním syndromem.

Pro trigeminové autonomní BH, z nichž nejčastější je cluster headache, je typická jednostranná bolest nejčastěji v oblasti orbity vysoké intenzity doprovázená slzením, sekrecí z nosní dírky, otokem víčka, vzácněji miózou či ptózou anebo výrazným neklidem či agitovaností pacienta. Důležité je, že cluster headache patří vždy do péče neurologa.

Mezi jiné primární BH řadíme např. BH při kašli, BH při sexuální aktivitě, BH při fyzické aktivitě, chladové BH, BH ze zevního tlaku nebo vzácná primární bodavá BH.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat rizikovým bolestem hlavy, které jsou charakterizovány tzv. Red Flags a které vyžadují okamžité lékařské ošetření. Jedná se o:

  • náhle vzniklou, velmi silnou bolest, jakou pacient nikdy nezažil (zejména při elevaci ICP či při úrazu).
  • nově vzniklou BH u pacienta nad 50 let nebo u pacienta s onkologickou anamnézou.
  • narůstající či trvající BH s příznaky intrakraniální hypertenze (městnání na očním pozadí, zvracení, spavost).
  • silnou BH s febrilií anebo meningeálním syndromem.
  • BH spojenou s neurologickou ložiskovou symptomatikou, psychickými poruchami anebo se změnou osobnosti.
  • změnu charakteru, frekvence anebo intenzity dlouhodobé BH! „Migrenik, který po dvaceti letech trvání migrény náhle referuje jiný typ bolestí hlavy, určitě potřebuje neurologické vyšetření,“ připomíná lékařka.

Ke komplikacím migrény, které vyžadují akutní péči, patří protrahovaná aura (přes 60 minut), migrenózní infarkt (aura trvá přes 60 minut a současně nalezneme změny na MRI mozku) a status migrenosus (záchvat trvá déle než tři dny). Mezi komplikace migrény můžeme zařadit i MOH (medication overused headache), které vzniká obvykle v situaci, kdy pacient užívá léky na bolest hlavy častěji než 10 dnů v měsíci. „Prevalence MOH se v populaci pohybuje mezi jedním až osmi procenty. Zásadní je bolesti hlavy z nadužívání medikace předcházet – pacienta o této komplikaci poučit, kontrolovat množství předepisovaných triptanů a analgetik a pravidelně hodnotit deník bolestí hlavy,“ vysvětluje MUDr. Matoušová.

Každý pacient s podezřením na migrénu by měl být vždy neurologicky vyšetřen (MRI a MRA mozku, genetika trombofilních mutací, ev. pravo-levý zkrat atd). Prvním úkolem je nastavení akutní medikace. Pacient sledovaný pro bolesti hlavy v ordinaci neurologa si vede deník, což pomáhá objektivizovat frekvenci BH, upřesnit diagnózu a najít účinnou akutní terapii. V situacích frekventní migrény (více než čtyři měsíčně), v případě neúčinné akutní terapie nebo např. u velmi těžkého průběhu záchvatu, je nasazována profylaktická terapie. Není ale nutné, aby byl migrenik v péči neurologa trvale. Infrekventní migrénu nebo migrénu bez aury (resp. i migrénu s nezávažnou aurou) a s nastavenou účinnou akutní terapií může mít v péči praktický lékař.

Základním pravidlem u akutní terapie migrenózního záchvatu je podání terapie včas a v dostatečné dávce. „Lék volíme podle intenzity bolesti: u lehčí migrény lze začít jednoduchými analgetiky ve dvojité dávce (paralen, ASA), dále podáváme NSAI (ibuprofen, nimesil, indometacin), spasmolytika (metamizol), je-li přítomno zvracení, i prokinetika. U kombinovaných přípravků je vyšší pravděpodobnost vzniku MOH. Stejně tak není v Evropě, na rozdíl od USA, běžné léčit migrénu opioidy. Ke specifickým antimigrenikům patří především triptany.“ Jak MUDr. Matoušová shrnula, důležité je vědět, kdy při bolesti hlavy indikovat neurologické vyšetření. Vyšetřen neurologem by měl být každý pacient s migrénou, s BH s autonomní symptomatikou, s každodenní BH a samozřejmě s rizikovými BH (Red flags). Obdobně i kombinace různých typů bolesti hlavy patří do ordinace neurologa.

-kol-

Měli byste vědět:

Novou éru v léčbě migrény představuje biologická léčba. Jde o první profylaktickou terapii, která byla vyvinuta cíleně na prevenci migrény. Jedná se o účinnou metodu profylaktické terapie migrény monoklonálními protilátkami anti‑CGRP (Calcitonin gene‑related peptide). CGRP, který je klíčovým vazoaktivním neuropeptidem v patogenezi migrény, se skládá z 37 aminokyselin a účastní se vazodilatace meningeálních cév a rozvoje sterilního perivaskulárního zánětu. Výhodou této léčby je cílený účinek zaměřený na daný receptor v mozku, což zajišťuje menší výskyt nežádoucích účinků a větší účinnost oproti běžné léčbě. Mezi nově vyvinuté specifické léky zasahující cíleně do patogeneze migrény patří dva typy protilátek. Jednak proti receptoru pro CGRP (erenumab) a proti ligandu CGRP (fremanezumab). Oba léky jsou v ČR dostupné a hrazené ze zdravotního pojištění. Erenumab se podává jednou za 28 dní ve formě autoinjektoru. Fremanezumab nabízí dávkování  jednou za měsíc nebo jednou za tři měsíce ve formě subkutánní injekce.