Menu
Kardiologie-2795 foto: shutterstock.com

Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2019 pro léčbu pacientů se supraventrikulárními tachykardiemi z hlediska ambulantního kardiologa

2. 3. 2020 - Vlastimil Vančura

Supraventrikulární tachykardie jsou velmi častým důvodem návštěvy kardiologa. Ještě častěji pak představují důvod k vyhledání akutní lékařské péče. Současná doporučení nahrazují euroamerická doporučení z roku 2003 a česká doporučení z roku 2005. Tato guidelines cíleně ze supraventrikulárních tachyarytmií vynechávají fibrilaci síní, kde je problematika výrazně komplexnější a věnuje se jí celá řada jiných doporučení.

Co může udělat ambulantní kardiolog, pokud do ordinace přijde pacient s palpitacemi a palpačně nebo poslechově zjištěnou tachykardií? U hemodynamicky stabilních osob je vždy třeba pořídit EKG křivku. Tuto křivku je třeba uchovat a v případě indikace k nefarmakologické léčbě spolu s další dokumentací doručit do specializovaného kardiocentra. U hemodynamicky stabilních osob je vhodné vyzkoušet vagové manévry, a to i u tachykardií se širokým QRS, nesvědčí-li morfologie jasně o komorové tachykardii. U nás se nejčastěji provádí masáž karotického sinu, doporučení ale dávají přednost Valsalvově manévru. Nejúčinnější je modifikovaný Valsalvův manévr prováděný vleže na zádech, kdy se nitrohrudní tlak na 15 vteřin zvýší na 40 m Hg. Podle dostupných studií se toho nejlépe docílí foukáním do 10 ml stříkačky tak, aby se píst dal do pohybu. Pacient nemusí foukat do stříkačky přímo, ale na stříkačku lze napojit hadičku odstřiženou z infuzního setu. Neprodleně po skončení této fáze následuje fáze pasivní elevace dolních končetin (zdravotnický personál nemocnému zvedne dolní končetiny). Při neúspěchu tohoto manévru lze uvažovat o podání adenosinu. I když se jedná o vcelku bezpečný lék, lékař by se měl k jeho podání rozhodnout podle míry erudice, výbavě ambulance a  dostupnosti komplexnější péče. Hlavním nežádoucím účinkem podání adenosinu je indukce fibrilace síní, která je častější u nemocných s přídatnou dráhou oproti nemocným s AV uzlovou reentry tachykardií (AVNRT). Při přídatné dráze s krátkou refrakteritou může vést fibrilace síní k hemodynamické nestabilitě. Jiným nežádoucím účinkem je vznik posttachykardických pauz po skončení tachykardie. Ty jsou většinou krátké a nevyžadují žádné specifické postupy. Dříve obávaná indukce bronchospasmu je podle současných doporučení vzácná a není se jí třeba příliš obávat ani u astmatiků, i když v případě pacienta s bronchiálním astmatem není třeba se do adenosinu nutit a je možno podat intravenosně jiný lék s podobným efektem (betablokátor, verapamil). V případě, že se rozhodneme adenosin podat, je třeba zavést periferní žilní kanylu, a to pokud možno do co nejcentrálněji umístěné žíly (vena mediana cubiti či ještě výše). Je vhodné volit žilní kanylu s co možná největším lumen. Lék aplikujeme rychle, ihned musí následovat proplach, opět co možná největší rychlostí. Podle doporučení se má začínat podáním 6 mg adenosinu. Nedostaví-li se efekt, je možno po 1 minutě podat 12 mg adenosinu. Je-li i toto podání bez efektu, je možno zkusit 18 mg adenosinu. Při podání je vždy vhodné kontinuálně nahrávat EKG křivku. Většinu supraventrikulárních tachykardií adenosin terminuje, nebo alespoň krátkodobě navozenou AV blokádou demaskuje morfologii vln P.

V prevenci recidiv se za nejúčinnější postup považuje katetrizační ablace. Chceme-li medikací překlenout období do provedení ablace, většinou neuděláme chybu, pokud zahájíme léčbu betablokátorem. Jedinou výjimkou jsou nemocní s WPW syndromem, kde je při historii antidromních AV reentry tachykardií (AVRT se širokým QRS) vhodné podat spíše propafenon. Tento lék je ale kontraindikován u osob se závažným strukturálním srdečním onemocněním, zejména s jizvou po prodělaném infarktu myokardu.


Doc. MUDr. Vlastimil Vančura, Ph.D.,

Kardiologická klinika FN Plzeň