Menu
Aktuality-2809 foto: shutterstock.com

COVID-19 v ordinaci praktického lékaře

23. 3. 2020 - redakce Medical Tribune

Tématem vzdělávacího webináře praktickylekar.online, který proběhl 19. 3. 2020, byla aktuální situace spojená s výskytem koronaviru a onemocnění COVID-19. Přednášející se zaměřili zejména na dosud známá fakta, kterých postupně přibývá, i na význam zavedených protiepidemických opatření.

V současné době cirkulují v populaci dvě linie koronaviru, původní linie S, která je evolučně starší a méně agresivní a odvozená mladší linie L považovaná, co se týče šíření, za agresivnější. Jak uvedl MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., vedoucí lékař Katedry infekčního lékařství IPVZ, protiepidemická opatření zavedená v řadě zemí vedla k tomu, že selekčním tlakem došlo k ovlivnění výskytu agresivnější linie, což je pozitivní.

Koronavirus SARS-CoV-2 používá jako receptor pro vstup do buňky angiotenzin-konvertující enzym 2, který se kromě endotelu vyskytuje v epitelu plic. To je hlavním důvodem, proč se dominantně jedná o infekci dolních cest dýchacích, čemuž odpovídají i symptomy. Onemocnění by se podle MUDr. Trojánka nemělo, zejména mezi odbornou veřejností, srovnávat s chřipkou, od níž se liší v řadě aspektů.

Hlavní rozdíly mezi chřipkou a COVID-19 

„Vzhledem k tomu, že u mnoha pacientů probíhá onemocnění pouze s mírnými symptomy, platí, že na rozdíl od chřipky je zde vyšší reprodukční číslo označující kolik jedinců může nakažený dále infikovat. S dalším průběhem epidemie předpokládáme, že bude R klesat... Pokud má nemocný mírné příznaky a pokračuje ve společenském životě, může infekci šířit dále. A to je hlavní důvod karantény, která je jedním z nejzákladnějších preventivních opatření, která bychom v prevenci dalšího šíření infekce měli aplikovat,“ říká MUDr. Trojánek.

U sezónní chřipky, která má ročně za následek smrt 1 000 – 2 000 osob, se v naprosté většině případů nejedná o úmrtí na samotnou chřipku, ale vesměs na interní onemocnění, které je virem chřipky dekompenzováno. Oproti tomu u COVID-19, pokud dojde k nejzávažnějšímu průběhu, umírá pacient na primární pneumonii, primární komplikaci vyvolanou virem. Zatím se virus šíří sice více než chřipka, ale mnohem hůře než např. plané neštovice, a s postupující epidemií se bude zřejmě posouvat směrem k sezónní chřipce. „Přirovnávání COVID-19 k chřipce je tedy velké zjednodušení patřící spíše do mluvy vůči široké veřejnosti, nikoli té odborné,“ zdůrazňuje odborník.

Virus se dominantně přenáší pomocí kapének, jde vesměs o nepřímý přenos přes kontaminované povrchy. Problém je, že dokáže zůstat infekční na vybraných površích poměrně dlouhou dobu (plasty a kovy i několik dnů) a následnou kontaminací rukou, obličeje, sliznic může dojít k nákaze. Virus se přenáší i močí a stolicí. Zásadní je zde tedy hygiena rukou, případně omývání povrchů apod.

Za suspektní případ je považován pacient s akutním respiračním onemocnění. Za potvrzený ten, u něhož je laboratorně potvrzená infekce bez ohledu na symptomy či anamnézu. „Přestože bychom rádi testovali úplně všechny, máme jen určitou kapacitu a pro nás je smysluplnější potvrdit nebo vyloučit infekci u hospitalizovaných,“ říká MUDr. Trojánek. Závažnost infekce je určena podle klasifikace průběhu onemocnění (WHO), kdy mírný průběh charakterizují klinické symptomy bez radiologicky prokázaných zánětlivých změn. Pro středně závažný průběh je typická horečka, respirační příznaky a radiologicky prokázané akutní zánětlivé změny (pomocí CT), pacient přitom často bývá v ambulantním prostředí. Závažný a následně kritický průběh charakterizuje např. dušnost, akutní respirační selhání, septický šok, multiorgánové selhání.

Proč se liší informace o smrtnosti?

Podle aktuálních dat z Číny byla z tamních 72 314 nakažených smrtnost 2,3 %, avšak z 1 716 nakažených zdravotníků dosáhla smrtnost jen 0,3 %. „Důvod tak nízké smrtnosti v této skupině může být dán např. nižším věkem zdravotníků. Možné je i to, že zde byly zařazeny opravdu všechny případy, zatímco u obecné populace řada nemocných s mírnými projevy mohla uniknout, což pak celkovou smrtnost zvyšuje,“ domnívá se MUDr. Trojánek. Dosavadní data ukazují, že přes 80 procent nemocných má jen mírný průběh onemocnění, pacientů s kritickým projevem je 5 %. Podle jedné z čínských studií intenzivní péči vyžadovalo 5 % nakažených a umělou plicní ventilaci jen 2,3 % pacientů, což lze pokládat za optimistické číslo. Nejzávažnější komplikace, tedy ARDS (acute respiratory distress syndrome) se vyskytl u 37 a septický šok u 12 pacientů z tisíce.

Pro stanovení přesné smrtnosti je důležité zařadit všechny pacienty, což u COVID-19 vzhledem k častému mírnému nebo asymptomatickému průběhu nelze. Vždy je tedy brán v úvahu jen určitý výsek z nakažených, naopak úmrtí jsou zařazována vždy všechny. Vzhledem k tomu, že smrtnost je definována jako počet úmrtí dělený počtem všech případů, při zaznamenání nižšího počtu případů, bude smrtnost vždy vyšší.

Jak MUDr. Trojánek připomněl, ke klinickým projevům infekce může patřit horečka, která se ale často dostaví až v průběhu infekce. Dominujícím symptomem je kašel, naopak rýma, bolesti v krku, konjunktivitida jsou vzácné. Dobrou zprávou je, že u gravidních nebyl prokázán vertikální přenos (in utero) a u dětí jde v naprosté většině o mírný či asymptomatický projev nákazy. Data z Číny také ukazují, že lékaři pro vyšetření používají zásadně CT hrudníku, nikdo nepracuje s RTG. Jedna ze studií např. ukazuje, že z 24 asymptomatických pacientů byly u 12 prokázány zánětlivé změny na CT hrudníku.

Jako léčba by podle MUDr. Trojánka potenciálně v nemocnicích mohl být využit hydroxychlorochin, který má velmi dobrá data. První klinické studie z Číny ukazují že zlepšuje klinický stav pacientů. Pokud jde o informace, že používání ibuprofenu může výrazně komplikovat stav nemocných, přímá data pro toto tvrzení nejsou, vychází se z analogie vztažené k jiným infekcím. Nicméně WHO raději zvolila přístup opatrnosti, proto preferenčně doporučuje spíše paracetamol.

Správné používání ochranných pomůcek je pro zdravotníky zásadní

Jak uvedla MUDr. Zdeňka Jágrová, ředitelka Hygienické stanice hlavního města Prahy, všechny světové epidemie, které proběhly v posledních letech, měly daleko vyšší smrtnost. než má současný koronovirus, nicméně tak masivní rozšíření v tak krátkém čase neměla žádná z nich.

Podstatné je to, že 80 % onemocnění má velmi lehký průběh, o čemž svědčí i česká data, kdy většina pacientů je izolována doma. Inkubační doba je mezi 3–7 dny, s rozsahem až 14 dní, i když toto téma se stále diskutuje. Ukazuje se, že 90 % pacientů onemocní ve 3–7 dnech, a i proto se dnes uvažuje, že by se karanténa zkrátila na 10 dní, pokud by poté bylo laboratorní vyšetření negativní, dotyčný by mohl být propuštěn z karantény. Vyšetřování probíhá PCR metodou, laboratorní kapacita zvládá 1 100 vzorků za den a bude se ještě navyšovat. Podle MUDr. Jágrové by měla být snaha otestovat co nejvíce lidí, pouze v případě, mají-li obtíže.

Dostupnost osobních ochranných pomůcek je v současné době velký problém. Aktuálně zdravotničtí pracovníci používají voděodolný plášť (inf. klinika) a voděodolný overal (ZZS). Vzhledem k tomu, že se jedná o kapénkovou infekci, zásadní je použití respirátoru. WHO doporučuje respirátor FFP2 i FFP3, přičemž na infekční klinice, kde jsou nemocní hospitalizováni, je doporučen FFP3. Důležité je i používání brýlí nebo štítu. K dezinfekci lze použít všechny chlorové preparáty a plně virucidním účinkem. Způsobů dezinfekce je mnoho, nejdůležitější je dezinfekce prostředí s důrazem na kliky, madla atd. I když má tento virus rád vlhko a chladno, zatím se ukazuje, že ani vyšší teplota ho bohužel nijak neomezuje.

Dodržování izolace a karantény je důležité zejména pro nejrizikovější skupiny obyvatel, kam ale vedle seniorů a imunodeficitní populace patří i zdravotničtí pracovníci. „Ukazuje se, že i zdravotníci, kteří měli ochranné pomůcky, včetně respirátoru 3. třídy, onemocněli. Domnívám se, že to je dáno tím, že neumí ochranné pomůcky správně používat, není totiž jednoduché svléknout se z ochranných obleků tak, abyste se nekontaminovali. Je tedy velmi pravděpodobné, že k rozšíření infekce zde dojde. Obáváme se, že zdravotnický personál bude personálem ohroženým, jednak proto, že zdravotníci podceňují ochranné zdravotnické pomůcky, jsou schopni chodit do práce i s teplotou a kvantum práce a povinností, které nyní mají, vede ke ztrátě obezřetnosti,“ uvádí MUDr. Jágrová. Jak dodává, s rapidním nárůstem počtu nemocných nebude možné dohledat všechny kontakty, kromě rodinných. Pomoci by mohla připravovaná metoda informování osob, kteří byli v kontaktu s nakaženým pomocí mobilního telefonu.

Za vyléčeného je považován člověk se dvěma následně provedenými negativní odběry. Předpokládá se, že ti, kdo prodělali těžkou formu onemocnění, budou proti viru do budoucna dostatečně chráněni, zatímco ti, u nichž proběhla jen lehká forma onemocnění, dostatečnou ochranu mít zřejmě nemusejí.

Vše o správném používání ochranných pomůcek na www.szu.cz